苓桂利水兼解表，里证水饮用苓芍

    伤寒大家刘渡舟在其《伤寒论临证指要》“水证论”中提到
苓芍术甘汤，认为仲景在论述桂枝汤的加减法中，既有去桂枝也有去芍药，既有加桂枝，也有加芍药，这种桂枝、芍药相互对应的规律符合疾病的客观要求。所以笔者认为《伤寒论》仅有苓桂术甘汤而缺少苓芍术甘汤的存在，似乎违背了仲景一贯阴阳兼顾的用方特点，刻意求索，终于发现桂枝去桂加茯苓白术汤正是刘渡舟追求的苓芍术甘汤。

    关于桂枝去桂加茯苓白术汤，历代医家对此争论不休。有些医家认为是后世传抄错误，应为桂枝去芍加茯苓白术汤；有些医家认为应是桂枝减量加茯苓白术汤；有些医家认为既不去桂也不去芍；有些医家则坚持认为应遵从仲景原意，即应为桂枝去桂加茯苓白术汤，刘渡舟就执此观点。

     笔者对刘渡舟的观点深以为然，刘渡舟不仅提出苓芍术甘汤与苓桂术甘汤相对，更提出二者的区别。苓桂术甘汤旨在通阳而治胸满心悸；苓芍术甘汤旨在和阴利水而治心下满微痛、小便不利。桂枝走表利于上，芍药走里利于下，上为阳，下为阴，正体现仲景的桂枝、芍药对应规律作用在水气病中而各显身手，以尽发汗、利小便之能事也。

     笔者认为除了刘渡舟讲的苓芍术甘汤与苓桂术甘汤相对应之外，《伤寒论》中有苓桂剂系列方药，如苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤、苓桂甘姜汤、苓桂味甘汤等等，那《伤寒论》中有无对应的苓芍剂呢？答案是肯定的。

    纵观仲景的《伤寒论》和《金匮要略》，苓芍类方剂主要有桂枝去桂加茯苓白术汤、真武汤、附子汤和当归芍药散。真武汤由附子、茯苓、白术、生姜、白芍组成。《伤寒论》中涉及真武汤的原文有第82条，曰：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之，第316条曰：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”可见，真武汤适用于

阳气不足、水饮内停者。

    附子汤由附子、茯苓、白术、人参、白芍组成。《伤寒论》中涉及附子汤的原文有第304条，曰：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”第305条曰：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”

     当归芍药散由茯苓、白术、泽泻、白芍、当归、川芎组成。出自《金匱要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》，原文说：“妇人怀娠，腹中绞痛，当归芍药散主之。”《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》说：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”由此可见，该方是洽疗妇人腹中痛的主方。

四方的组成异同见下表：

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   从里虚寒的角度看，真武汤以附子替代桂枝去桂加茯苓白术汤之大枣、甘草，表明真武汤证的里虚寒较桂枝去桂加茯苓白术汤证的里虚寒为甚。附子汤在真武汤的基础上增加附子一枚以及人参二两，白术增量，少了生姜，总体而言，附子汤证的虚寒比真武汤证的虚寒更甚。因此从虚寒而言，以桂枝去桂加茯苓白术汤证最轻，真武汤证为重，附子汤证最重。

    从病邪性质而言，桂枝去桂加茯苓白术汤以及真武汤的原文都提到小便不利，且二者方中均比附子汤多一味生姜化饮，说明此二方邪气主要为水饮。但桂枝去桂加茯苓白术汤的原文只提到头项强痛、心下满微痛，而真武汤的原文提到心下满、头眩、身瞤动、腹痛、自下利等，说明真武汤证之水气较桂枝去桂加茯白术汤证之水气为重。而据《金匮要略·痉湿喝病脉证第二》描述，桂枝附子去桂枝加白术汤方后注说：“即是术、附并走皮中逐水气，未得除故耳。”白术、附子共用且量大，可驱除肌表水湿。结合附子汤的原文看，附子汤侧重驱除肌表寒湿，其病邪主要为寒湿。

   从所治疗症状而言，桂枝去桂加茯苓白术汤和真武汤的原文均提到发热，说明二方均有治疗水郁发热之功。三方都有经脉不利而疼痛之症，桂枝去桂加茯苓白术汤的原文提到“头项强痛”，而真武汤的原文提到“四肢沉重疼痛”，附子汤的原文提到“身体痛，骨节痛”，说明桂枝去桂加茯苓白术汤证的经脉不利见证偏于上部阳位，而真武汤证的经脉不利见证见于四肢，附子汤证的疼痛最明显。论及疼痛，《伤寒论》中提到“发汗后，身疼

痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之”与“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”，可以互参。前者以气血不足为主，故于桂枝汤的基础上增加人参；后者以阳虚寒湿为重，故于桂枝去桂加茯苓白术汤的基础上去生姜、大枣、甘草，增附子、人参。当归芍药散是治疗妇人腹痛之妙方，与真武汤及附子汤比较，本方没有附子温阳，而是有当

归、川芎，侧重于治疗津血不足，且茯苓、白术均增量，又增加了泽泻，故利水逐湿功能增强，白芍原方有一斤之多，取白芍逐血痹且止痛力强。

    总之，苓芍剂是临床上的一个方剂群。主药茯苓的功效，

《神农本草经》云：“主胸胁逆气，优忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。”《名医别录》谓：止消渴，好睡，大腹，淋沥，隔中痰水，水肿淋结。开胸腑，调脏气，伐肾邪，长阴，益气力，保神守中。”主药白芍的功效。《神农本草经》记载曰：主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝

瘕，止痛，利小便，益气。”《名医别录》谓：“通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱、大小肠，消痈肿，（治）时行寒热，中恶腹痛，腰痛。”

   从以上古籍记载来看，茯苓、白芍两味药均有利小便之能，两药配伍，共奏利水除湿之功。因此苓芍剂与苓桂剂一样，均能利水。所不同者，正如刘渡舟所说，茯苓、桂枝合用，因桂枝走表，故苓桂剂侧重于水饮上冲，如眩晕、心悸、呕吐等；而白芍走里，故苓芍剂侧重于水湿下注，如下肢水肿、带下增多、泄泻等。苓芍剂多配伍白术增强除湿之能，且在此基础上，根据里虚

的不同分别配合温阳益气药物（如真武汤、附子汤），或养血和血药物（如当归芍药散）。