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《伤寒杂病论》经方方证体会之 桂枝去桂加茯苓白术汤 《伤寒论》原文 《伤寒论》:“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”（宋版第二十八条） (日)《康平本伤寒论》:“大阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可大发汗，宜桂枝二越婢一汤。服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。” 芍药三两 甘草二两（炙） 生姜（切） 白术 茯苓各三两 大枣十二枚（擘） 上六味，以水六升，煮取三升，去滓，适寒温，服一升，小便利则愈。 本方历来争议最大之处即在于“去桂”还是“去芍”，亦有医家皆不去者，也就是使用桂枝加茯苓白术汤。持“去芍”说的医家认为原文乃误抄，“去桂”是错简所致。《医宗金鉴》:“去桂应以去芍药为是。”(日)尾台榕堂《类聚方广义》:“桂枝去桂加茯苓白术汤'去桂’二字可疑。”另外吉益南涯、汤本求真皆认为是去芍药，但随着临床应用桂枝去桂加茯苓白术汤的案例报道越来越多，持“去芍说”医家很难自圆其说，故有必要澄清相关理论，下面从仲景原文出发进行详细分析。 一、断句问题 曾读过一些医家关于本条的论述，常常这么分析:“服桂枝汤，或下之”造成的证候是“仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利”，这样直接把“仍”字后的五个证候视为治前就已经具备是不合逻辑的，显然“心下满微痛，小便不利”不是桂枝汤的使用指征，应当从某个证候开始，描述的是治后产生的新出证候。 我认为从“无汗”开始都是治后产生的证候，虽然桂枝汤证也有无汗证的情况，然从二十条到三十条皆论述太阳病误下、桂枝汤误用以及汗不得法的救逆法，所论皆为汗出的情况，原文没有特意说明桂枝汤无汗的使用情形，便遵从第十二条和第十三条明确指出的有汗来考虑，如二十六条白虎加人参汤证“服桂枝汤，大汗出后”就是服用桂枝汤汗不得法而导致大汗出的情况，大汗出后，汗出停止，出现大烦渴不解，脉洪大，白虎加人参汤主之；若汗出持续，没有烦渴出现，复与桂枝汤，调和营卫，外证自解，前提是没有过多地损伤卫阳，尚未出现汗出遂漏不止的桂枝加附子汤证；若汗出，脉浮数烦渴，五苓散主之；若再次服用桂枝汤如前法，出现如疟状，桂枝二麻黄一汤主之。 (日)《康平本伤寒论》要早于宋校正本，该书是在日本流传过的能够表现出宋林亿等校正前状态的唯一版本,在体例上相对较少受人为因素干扰，它把二十七条和二十八条合为一段，二十七条和二十八条同样承接上文描述服桂枝汤后的变证，恰好上面的各种变证里还缺少一种服桂枝汤后用下法的情况，二十八条就是这样的情况。这样合在一起后，服用桂枝汤的情形便容易理解，因为“脉微弱，不可大发汗”，有医家没有诊察到不能用桂枝汤，又服桂枝汤，导致了变证，医者举棋不定之际误用下法形成本证。 对于“或”字，这是多数医家认为错简的出发点，因为从一般字义理解，确实说不通，大塚敬节《临床应用伤寒论解说》:原文“复下之”之“复”字为“或”，但或字而不改换为“若”“复”字则文意难通。假如没有错简也能从其他原文得到合理解释，“或”字在此处不是作“或者”讲，《伤寒论》第三条讲“或已发热，或未发热，必恶寒”指太阳伤寒证，有的人出现了发热，有的人没有出现发热，但同样会出现恶寒，如果讲某个人或者发热或者不发热是不行的，外感病规律是从大量病例总结得来的，不是从一个病人身上总结的，一个人只能出现一种情况，没有或者的提法，这种规律只有放在广义伤寒外感的大前提下提出才具备医学指导意义。《小尔雅.广言》:“或，有也。”“或”字是在引导一种客观出现的情形，具有顺接的作用，“或者”的选择义项是后世的引申义。“服桂枝汤，或下之”的文义即服桂枝汤后，有的人用了下法，这与修改为“复”“若”是同样的意思。最后断句即“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热。无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”从逻辑上分析 ，无论要不要从“无汗”处断句，桂枝去桂加茯苓白术汤都是针对所有的证候而设的。 二、方证成因 从前文分析，治前证本为桂枝汤证，服桂枝汤后，汗当从腠理玄府而出，医者续用下法，表邪未尽，汗不得泄，泄下剂使正气趋向于里，邪气亦内陷。病家素有水饮内停，加之汗不得外泄，遂成水气停于心下。桂枝去桂加茯苓白术汤中，仅有一味发散的生姜，且有大枣牵制其发散之性，本方整体发挥的是通利水气的作用，煎服法后注明“得小便利则愈”，说明此方不是为发汗而设。另外条文中没有出现恶寒恶风之证，根据原文第三条规律，恶寒恶风是太阳病的特征症状，说明这里的“表证”并不是典型的太阳病。翕翕发热、头项强痛之所以仍不解是在表的营卫还没有恢复正常，这两个症状并不代表正邪就在表进行抗争，如果同时出现表里证，根据《伤寒论》原文第九十条提出表里先后的治则，仲景会先解表，但从方药的组成来看，不具备发汗解表的作用，也就提示了并不存在实际意义的表证，正邪斗争的焦点在里，在表的这两个症状只是“疑似表证”，日本千叶古方派藤平健提出“热之替代现象”，小仓重成提倡“潜证”之说，用以强调临床上出现的疑似表证。 三、方证证候分析 头项强痛在太阳病里的成因是:体表营卫不和，津气不能输部上承濡养头项部的肌肉，使肌肉处于拘急的状态，也有发热损伤局部肌肉津气的因素，如果营卫没有调和，肌肉的津气供养没有恢复正常，那么头项强痛的症状就不会消失，仲景针对这种情况，用葛根生胃中气津并输布至体表，来解决肌肉气津缺乏的状态，比如桂枝加葛根汤和葛根汤。现在水气停于心下，胃中津液不能输布上承，脾气散精，上归于肺的生理也受到阻碍，所以无论是之前的桂枝汤证还是现在的水停心下，都会导致“头项强痛”。 翕翕发热在第十二条桂枝汤证中出现过，“翕”，《说文解字》:“起也，从羽合声。”《尔雅.释诂》:“合也。”《广雅》:“翕翕，炽也。”“翕翕”一般认为是叠音词，不具备实际意义，但是与其描述的状态应该存在某种关联是合理的，“翕翕”描述的是一种全身性的发热状态，而且热势不浅，较为明显。发热之所以没有解除也是因为营卫没有调和，如《伤寒论》第五十四条，卫气不和导致定时性的发热汗出，其他脏腑并没有出现问题。使用下法之后，在表没有得到正汗出，营卫仍然不和，故发热持续。既然没有正邪的实质性抗争，那么热势理应会自动消失，为何会持续不解？问题就在于水气停于心下，发热之症不能随汗出而解，便只能通过在里代谢途径解除，水气使这条途径也受到阻碍，便无法从小便利走。正邪斗争主要在心下位置，反而会使得欲下降代谢的热势外散，心下水气的存在是“疑似表证”的关键因素，换言之“头项强痛，翕翕发热”的不解以及持续存在都是因为心下的水气，在众多表证指征里仲景选出了这两个来进行强调是有特殊用意的。 无汗一症我认为是下后出现的。桂枝汤证本为有汗，使用下法后，正气趋向于体内，正邪相争的交点也就集中在里，汗出本是机体排出邪气的一种方式，现在汗出已经不具备机体主动抗邪的意义了，故表现为无汗。正汗乃是卫气加于营气而成，能够正常出汗，说明营卫处于调和的状态，但需要与病理性的汗出做出区分，用火针发汗，蒸桑拿出汗等都属于迫汗的范畴，不仅不能调和营卫，反而会损伤营卫。 心下满微痛，小便不利是由于水饮停于心下。水饮积聚在心下，腹诊则心下膨满，有微痛，水饮甚者有明显痛感且拒按。《金匮要略.痰饮咳嗽病脉证治》:“同食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”《金匮》苓桂术甘汤证“心下有痰饮，胸胁支满”；甘遂半夏汤证“心下续坚满”等，心下有水气的腹证即心下满微痛。心下对应的脏腑大致是胃，桂枝汤证的体质即平素脾胃之气虚弱容易在外感病阶段形成桂枝汤证。小便不利是水气为患最为常见的症状，因心下水气的阻碍，使得津液的输布代谢都受到一定程度阻碍，所以一般口渴与小便不利同见，如《金匮》栝楼瞿麦丸证小便不利与口渴皆见，猪苓汤证“渴欲饮水，小便不利”等。 四、“去芍说”和“去桂说” 《医宗金鉴》:“去桂当是去芍。此方去桂，将何以治仍头项强痛、发热无汗之表乎细玩服此汤，曰余依桂枝汤法煎服，其意自见。服桂枝汤已，温覆令一时许，通身漐漐微似有汗，此服桂枝汤法也。若去桂则是芍药、甘草、茯苓、白术，并无辛甘走营卫之品，而曰余依桂枝汤法，无所谓也。且论中有脉促胸满，汗出恶寒之证用桂枝去芍药加附子汤主之。去芍药者，为胸满也。此条证虽稍异，而其满则同，为去芍药可知矣。” 《医宗金鉴》之言看似有理，实则推理不严谨。前文已做出分析，头项强痛和翕翕发热均非真实意义的表证，病邪集中在里故去桂。桂枝去芍药汤是误下之后胸中阳气受挫，阳气不运致使胸满，本证是误下之后，使水气停于心下，况胸中与心下的位置存在差别，无法直接作出比较。水气的存在使得之前的“疑似表证”无法解除，这样的例子在《伤寒论》中还有很多，如结胸证的“项亦强，如柔痉状”，十枣汤证的“其人漐漐汗出，发作有时，头痛”，瓜蒂散证的“病如桂枝证”，无一不是类似表证，但都未用解表法，凭头项强痛和翕翕发热即认定为表证执意要用含桂枝的方剂是不合仲景原意的。 去桂说的合理性在于尊重仲景论述各类救逆法完整性的前提下，结合了原文描述的事实，并做出了合理解释，一些临床报道也提供了有力支持。刘渡舟先生在《伤寒临证指要》中说：“《伤寒论》有苓桂术甘汤，而没有苓芍术甘汤，这是大家公认的。但我认为，如果没有苓芍术甘汤与苓桂术甘汤对应，在治疗水证时则只有通阳之法，而无和阴之法。就像只有真武汤的扶阳剂利水，而无猪苓汤的育阴利水一样，是失之于有偏的。” 藤平健于1972年报告了本处方的有效病例，具体介绍如下： 25岁女性，感冒一周，发热不退。卧床不起，高热，面赤，无汗，项背强，脉浮数，脉管紧张度中等。投用葛根汤，无效。后每二日往诊一次，或投用桂麻各半汤，或桂二越婢一汤，或柴胡桂枝汤等，数度变化方剂。尽管如此，仍早上热度稍退，傍晚体温升至38.9℃，丝毫不见好转征兆，茫然不知所措地度过三周。再次仔细诊察，发现心窝部颇膨胀，亦有压痛。自诉后颈部一直掣痛，虽身有热，但汗出少，心下有振水音。此时猛然想到，或许这正是所谓桂枝去桂加茯苓白术汤证，于是立刻煎药使服之，此药确实见效。持续三周不退的高热，亦于翌日开始减退。数日后恢复健康，并能够工作。 这则案例发病初期出现的项背强痛，脉浮数，发热等确实是外感病的特征，方证对应上符合葛根汤证，用之不效令人不解，后再投各种解表剂皆无效，这时就要考虑改变治疗思路了，后来诊查发现心下有振水音结合项背强痛、发热使用桂枝去桂加茯苓白术汤，发热减退，证实了本方的有效性。提示临床上应注意重视由内在的病邪产生类似表证的情况，如果没有注意到，反而一直使用解表剂，不仅无效反而会有加重病情的可能。 最后问题的关键指向了芍药和桂枝这两味药上。 桂枝配伍芍药通常是调和营卫，但是少有人去探知其中的机理。桂枝通过提升胃气，使得在表的卫气和营气得到补充，并推动营卫在表的运行，而芍药则使胃气通降，帮助营卫回流，桂芍实际是在调节胃气的升降，二者的作用方向是十分明确的，芍药使营卫之气往下通降，而桂枝则提升营卫之气，这样就使营卫的输送和代谢回流达到动态的平衡，结合人体自身的调节能力，就能使营卫调和。需要指出的是，二者都是在作用于生理性气的运动方式。桂枝加桂汤治疗奔豚气病，是桂枝提升了生理性的胃气，从而减少了向肾病理性输入的胃气，从而从源头解决了奔豚的气上冲，桂枝药证中的平冲降逆也是通过这样的原理实现的，这是桂枝具有调节胃气双向运动的机理所在。这在桂枝汤篇有具体论述。 本证不能使用发散的桂枝，因水气停聚心下，通过利小便是最佳方法，“疑似表证”以及心下满微痛，小便不利诸证也会随之而解。五苓散是使用桂枝利发散水气的代表方，其方后注“多饮暖水，汗出愈”，这与本证的“小便利则愈”形成了鲜明的对较，本证用桂枝剂来发散水气反而会加重病情。基于诸多原因，如水气，痰饮，里寒等，使胃气气机不畅，体表营卫运行受阻，造成了疑似表证，若不从根本上解除阻碍生理性正气运行的某种病邪，一味勉强地使用含有桂枝的方剂发散，会使病情恶化实际这也是对方证对应的一种反思能否严格尊从方证对应规则，决定了本方证的使用。 五、方名问题 有医家把此方命名为“苓芍术甘汤”，为的是补充苓桂剂利水而没有苓芍剂利水的空白，其实我认为叫“桂枝去桂加茯苓白术汤”会更好，如果我们认定仲景会考虑到当时医生不精究方术，唯名利是务这种实际情况，叫这个方名就可以想通。因为在时医眼里一个类似表证定会被误认为是太阳表证，如何还能想到用一个不具备解表作用的方剂？我猜想仲景为了让时医在外感治疗过程中重视本方的使用，才会继续用桂枝冠以方名并用“去桂”二字提醒其他医家本方的特殊性。与仲景所设想的一致，后世对本方的理解上出现了巨大分歧，如若不就此方而言，应当还要注意其他方证的证的类似替代现象，否则方证对应上会出现很大的缺失与漏洞。 六、桂枝去桂加茯苓白术汤的临床应用 这是我的一位同学，男生，20岁，体型偏胖。两天前感冒，具体症状是：发热，头痛，精神不佳。自服葛根汤加柴胡黄芩，诸证不减，于是找我看病。刻诊：面色潮红，头面部发热，颈部强痛明显，脉稍数，整体偏细，脉管紧张度中等。葛根汤应该是正治，为何不效呢？是少阳的柴胡黄芩阻碍了人体的抗病去世吗？用解表剂不效，会不会是一个疑似表证？便让他躺在床上做腹部触诊，发现心窝部有压痛，稍有振水音，于是投予桂枝去桂加茯苓白术汤3剂，两日服完3剂，诸证解除，次日外出游玩。 这则案例虽不像《伤寒论》原文二十八条描述得那么典型，也反映出在外感病里存在着不少疑似表证。通过消除内在的水饮，外部的症状也会随之解除。临床上出现发热不解，屡用解表剂不效者，应该考虑到疑似表证的存在。若见到头项强痛，发热等症状便直接投予桂枝加葛根汤或者葛根汤，这在方证对应上是不严谨的，本方则是最容易忽略的存在，仲景已经通过方名来提示我们要在外感发热阶段想到本方证。除了本方能解除疑似表证，还有真武汤等，其实真武汤就是本方去甘草大枣加附子，真武汤证是更为严重的情况。有的水气，痰饮停于心下因为阻碍了正常的气机，一部分人会出现病理性的冲逆，患者主诉头痛甚，额部胀满，项背掣痛等自觉症状，这时蠲除水饮就是当务之急。从临床实践来看，桂枝去桂加茯苓白术汤是一张具有很大意义的方，不可因为错简等因素把此方认为是去芍之误，仲景用心良苦，后人岂能辜负！ |
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