医之 真武汤方证

上期我们讨论了苓桂术甘汤方证，简单的回顾一下：气上冲并见胃部停水而造成的眩晕者，苓桂术甘汤主之。胃中停饮伴随气上冲，向上影响头脑而出现头晕目眩，或冲上胸部而出现胸肋之满，短气，肋下通等，或胃部逆满，或有小便不利等症状表现，在治则上用桂枝甘草降气上冲，用茯苓白术利尿祛水。今天我们来讨论另外一个以头晕为主证的真武汤证。

第82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。

解读：太阳病本应发汗，汗出不解，这是由于里有水饮的原因，故而其人仍然发热。发汗而激动里水，逆于心下而悸动，上冲头脑而头眩晕，动及经脉，且陷入了阴证，则身瞤动，振振摇欲擗地。上期我们讨论的苓桂术甘汤方证很相似，也有经脉动惕，振振摇之症，但并未如本方证身瞤动，振振欲擗地，此为虚衰之征，前者为阳，后者为阴，请注意区分。

另外，同为发汗而激动水饮而之病，未陷入阴证，还有桂枝去芍药加茯苓白术汤。第28条：服桂枝汤，或下之，仍头项强通，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂（芍药）加茯苓白术汤主之。

“头项强通、翕翕发热”，表证仍在，无桂枝无以解，《医宗金鉴》认为当是去芍药之误。其人有桂枝汤证，应当汗自出，今却无汗，心下满微痛，又好像有里实证，但里实小便当利，今却小便不利。所以条文开头即言服桂枝汤，或下之，当为医者之误，因为方证不对，所以病仍然存在。此病的主要矛盾点应该是小便不利，里有水饮，水饮伴随气上冲而逆于上，出现心下满微痛，里气阻塞，表失通透，故而看起来像桂枝汤但无汗，必须加茯苓白术利其小便，再以桂枝去芍药汤治逆满解其外。胃有停饮，里气阻塞，表气不能通透，如果不祛水，表证必然不能解，如果强发其汗，悸动水饮，变证百出。对于第28条的内容，是去桂还是去芍药有着不同的见解，大家可以去查询相关资料去了解，此次不做讨论。

第316条：少阴病，二三日不已，至四五日，腹疼，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或不利，或呕者，真武汤主之。 

解读：少阴病，当用桂枝加附子汤或麻黄附子甘草汤微发其汗，但是服药后未解，又过了一两天，出现腹痛，自下利的里虚寒证的表现，由于小便不利，四肢沉重、疼痛，这都是水气造成的，因此只用麻黄附子甘草汤是不能解表的，以及自下利都与内有蓄水存在关系。有水气逆于上则或咳，或呕，水气迫于下则小便或利，或不利，宜真武汤。

条文中，同时提及小便不利以及小便利两种症状表现。其中小便利，可以理解为小便急迫，是指其人闭不住尿，是由于膀胱括约肌收摄能力出现了问题，属于阴性症状表现。

真武汤不但能治疗小便不利、眩晕、振振摇、肉瞤、欲辟地的情况（第28条），也能治疗里有停饮有下利的机转（第316条）。这个方证中停饮证是主要矛盾，而表证是次要矛盾。另外，听老师讲，真武汤证中的下利症状，有将近一半的患者表现为五更泻。因此对于五更泻，可以考虑是否有真武汤证的可能性。

对于有表证但又水饮者，不能仅仅发汗解表，也不能仅仅祛水，而需要解表的同时利尿祛水。外邪内饮的方证有我们上面提及的桂枝去桂（芍药）加茯苓白术汤，此为阳性证。而真武汤则为阴性证，属于少阴太阴合病。

真武汤方剂组成：茯苓、芍药、生姜各三两，白术二两，炮附子一枚。与附子汤仅有生姜、人参一味之差，故主治也略有不同，附子用量减少，且无人参，故治虚寒的能力较弱，但有生姜则能治呕逆同时解表。因此真武汤主治表阴证并由水饮上逆，见眩晕、悸动、身瞤、振振摇欲摔倒等症状者。

图、真武汤证

我们同时也看一下附子汤证的一些条文，以配合我们深入鉴别和理解。附子汤方剂组成：茯苓三两、白术四两、芍药三两、人参二两、附子二枚。附子以温阳，合以茯苓白术以祛寒饮并解痹痛，复用人参补胃气之虚，芍药缓拘挛之痛，故治疗里虚寒而有水饮或湿痹痛者。

第304条：少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当炙之，附子汤主之。 

解读：少阴病一二日，或传半表半里，或传里，其人口中和，不干不苦无热，而且背部恶寒，当为里虚有寒饮的症状反应，但是还未出现呕吐下利之症，可以通过针灸之法，并以附子汤以温补利水，提前阻断病情的发展。背部恶寒阴证和阳证均可见，其口干燥或口中和是其主要鉴别点，对于辨证甚关重要，请重点关注。

第305条：少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。

解读：手足寒而脉沉，此为阴证，阴寒在里，则出现身体痛、骨节疼，当是湿痹的结果，而非风水在表的结果，故用附子汤主之。此为附子汤的正证，治疗寒湿痹痛而脉沉者，胃虚有寒饮，小便不利、身疼痛、骨节疼或腹部痉挛痛，多属于此方证，尤其是下肢拘急痛、屈伸不利而脉沉者，捷效有验。

最后，我们来分析胡老的一个病案，以加深对真武汤证的理解和认识。

王某，女，75岁。1964年8月20日初诊，尿频、遗尿、淋漓不尽三个月。1963年3月曾患尿急、尿痛、尿频，诊断为“膀胱炎”，用抗生素治疗而愈。今年5月又出现尿急、尿频、尿痛，又用抗生素治疗而疗效不佳，因长期口服西药，出现食欲差、恶心、头晕等症，而求中医诊治，曾服木通、车前子、黄柏、益智仁、桑镖峭、荧实等而未见明显效果。

现症：尿频、遗尿、淋漓不尽，小腹麻木胀痛，心悸，头晕，腰酸痛，恶心，纳差，恶寒，四逆，苔白润，舌质淡暗，脉沉细迟。辨六经为少阴太阴合病。辨方证为真武汤证：制附子9g，生姜9g，茯苓9g，白术9g，白芍9g。结果：上药服一剂，恶心、头晕已，食欲改善，小便频减，服三剂，诸症皆已。

图、真武汤方证

从刻下症状中看，小便不利、里虚寒（恶心、纳差、苔白润、舌质淡暗）考虑里虚寒而有停饮；水饮上逆而出现心悸、头晕；水饮逆于中而出现恶心；水饮迫于下而出现小腹麻木胀痛、腰酸痛。又见恶寒、四逆等阴证表现。最后辨六经为少阴太阴合病。

然后辨方证，外邪里饮的方证有阴阳之分，此为阴证，当为真武汤证，以附子温阳振奋机能，茯苓白术祛水饮，生姜以降逆兼解表，芍药缓拘挛之痛。其人服用三剂后诸证已。

今天的笔记就写到此，下次再见，如果还有下一次的话。