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温阳化饮的真武汤 真武汤也是温阳化饮的代表方，方剂学一般归为阳虚水泛证。学习表证的时候学过，仲景解表的常用药是麻黄、桂枝、葛根、生姜、葱白。阴证的常用药物是附子、干姜、桂枝、吴茱萸。在表证的时候，温阳药物用附子。因此表阴证的少阴病，温阳解表，主要是五个解表药物和附子配伍，如麻黄附子配伍的麻黄附子甘草汤，桂枝附子配伍的桂枝加附子汤、桂枝附子汤等，葱白附子配伍的白通汤，生姜附子配伍的真武汤，都属于少阴病的方证。 真武汤虽然有阳虚水饮的病机，但毕竟生姜能够解表，因此真武汤归属于少阴太阴合病的外邪里饮，阴证的外邪里饮。其中生姜、附子温阳解表，白术、茯苓、附子温阳化饮。 82．太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。 316．少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。 但真武汤方证，却一直存在疑问，一者，桂枝是仲景温阳利水的常用药物，如苓桂术甘汤、五苓散皆有桂枝，为何真武汤不用桂枝？二者，芍药偏酸寒，为何温阳利水中反用芍药？真武汤为何不用桂枝，反用芍药？这是个疑难问题。我们从以下几个方面来理解 1.真武汤属于外邪里饮 真武汤方证与苓桂术甘汤方证一样，皆是水饮在里证。第316条明确指出“此为有水气”，水气与水饮互通。条文中的“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者……其人或咳，或小便利，或下利，或呕者”，是水气在里的诸多或然症状。水饮在里，阻遏气机，不通则痛，下迫大肠小肠则出现二便异常，以小便不利为水饮证典型表现。水饮泛溢于四肢则四肢沉重疼痛，下迫大肠则利，凌心则悸、射肺则咳，逆于胃则呕。第82条：“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者”，也是痰饮水湿在里的典型症状表现。水饮在里，凌心则悸射肺则咳，水饮上冲则头眩，起则头眩，身瞤动，振振欲擗地。 不论是82条的太阳病还是316条的少阴病，都说明存在表证，说明真武汤是外邪里饮证。外邪里饮证的治疗，有其特殊性。水饮在里导致气机不利，治疗上单纯发汗、单纯化饮都不行，必须解表化饮同时施行。所以第82条说“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热”，因为这不是单纯的太阳表证，而是表里合病，外邪里饮证。里有水饮的外感，单纯发汗必然表证不解，不仅汗之不解，同时还伤津液，转为阴证的真武汤方证。第316条，冠名为少阴病，实际上是少阴太阴合病。到四五日的时候邪气部分传里，但少阴表证依然存在，故条文曰“二三日不已”。水饮在里，水气上下攻冲从而出现各种或然症状，此时治法依然是表里双解。 虽然以《医宗金鉴》为代表，并不认为真武汤存在表证，其曰：“小青龙汤治表不解有水气，中外皆寒实之病也；真武汤治表已解有水气，中外皆寒虚之病也”。但从真武汤中存在生姜三两来看，结合条文第82条的“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热”，胡希恕先生认为其仍然存在表证未解。之所以发汗、汗出不解，其人仍发热，是因为存在水饮内停的缘故，导致单纯解表而表不解。 生姜味辛温，在《伤寒论》中常用来辛温解表、温化水饮、和胃止呕，其具有解表发汗而不伤正气津液的作用。 真武汤方证的病机是水饮内停基础上的外感，病性为阴证。如82条是太阳病误治后陷入阴证，316条本身就是阴证的少阴太阴合病。因此需要强壮温阳解表、温化水饮，真武汤方证中附子、生姜是来温阳解表而不伤津液，附子、白术、茯苓、白芍温化水饮而不伤津液。方证病性为于阴证，病位为表里合病，故而真武汤归为少阴太阴合病。 2.解表为何不用桂枝而用生姜 在胡希恕经方医学体系来看，少阴病为表阴证，有表当解表，解表的治法是汗法。汗本身也是津液，津血同源，所以发汗过多会伤津伤血伤阴，这就是亡血家、汗家不可汗的道理所在。 87．亡血家不可发汗，发汗则寒栗而振。 88．汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。 从第28条桂枝去桂加茯苓白术汤，我们已经详细探讨了，为何去桂的道理。就在于阴证的时候，在气血津液虚弱不足的情况下，不可发汗，即使有表证，也只能小发其汗，达到解表而不伤津液的目的，需要解表力度要小的微微发汗，所以去了桂枝，保留生姜解表，避免损伤津液阳气。 28．服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。 同样道理，真武汤方证经过错误发汗后，津伤而表不解，此时小剂量的麻黄、桂枝也不能用了，仲景采用发汗力度相对比较弱的生姜解表，生姜、葱白都是鲜药，温润多汁，辛温解表而不伤津。少阴病的表证和太阳病的表证，共性是要解表，但解表的力度不同。太阳病的典型症状表现是发热恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮紧，病性为阳证，津液不虚，可以直接辛温发汗解表，少阴病是脉微细，阳气津液不足，所以要减弱发汗力度，一方面要微微发汗不能伤津，一方面还要加上附子强壮温阳解表。 陈修园在《医学三字经》里面说：“长沙室，叹高坚，存津液，是真诠”。太阳病、少阴病同属于表证，但因为津液的虚实问题，导致解表力度不同。 生姜、葱白是鲜药，温润多汁，解表而不伤津，常用于阴证或津液不足的外感表证的治疗，也就是少阴病。真武汤是建立在白术、茯苓的基础之上，生姜一方面来解少阴表证，一方面生姜辛温可温化水饮。炮附子既可以温阳助白术、茯苓化饮，也可温阳有助于生姜解表，这就是真武汤为少阴太阴合病，有表证，不用桂枝而用生姜的道理所在。 3.从桂枝去桂加茯苓白术汤看真武汤 历代以来皆有困惑，苓桂术甘汤、五苓散也都是仲景温阳化饮的重点方证，皆有桂枝。温阳化气利小便也是桂枝的一大作用，为何真武汤中不用桂枝？胡希恕先生、冯世纶教授强调要以《伤寒论》条文来解读条文，始终理会。六经体系下的方证之间是有联系的，我们发现真武汤和桂枝去桂加茯苓白术汤有高度相似性，因此尝试从这个角度来分析真武汤。 表1桂枝去桂加茯苓白术汤与真武汤方药对比
《伤寒论》第28条：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。 方药组成为：芍药三两，甘草二两炙，生姜切、白术、茯苓各三两，大枣十二枚擘。 从方药组成来看，若桂枝去桂加茯苓白术汤，去甘草、大枣，加入炮附子，就是真武汤。所以桂枝去桂加茯苓白术汤和真武汤可以结合起来看。“头项强痛、翕翕发热、无汗”，是一个太阳表证未解。“心下满、微痛、小便不利”，是水饮在里。可见本方证是外邪里饮证。里饮的存在阻碍气机，不利于解表。故而服桂枝汤或下之，病未解。 桂枝去桂加茯苓白术汤是外邪里饮，所以服桂枝汤而表证不解，需要解表同时祛饮，因为已经发汗或下之，津液不足，虽应发汗，但应小发汗，故去桂以免发汗伤津。虽然去桂，但方中仍有生姜可以来解表。理解了去桂的思路，有助于我们理解真武汤方证。真武汤是少阴太阴合病的外邪里饮，属于阴证，津液不足，因此需要强壮温阳解表祛饮，其中解表力度要弱，避免过汗伤津，同样需要去桂枝。 表2桂枝去桂加茯苓白术汤与真武汤方证条文对比 桂枝去桂加茯苓白术汤、苓桂术甘汤和真武汤条文的区别 28．服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。 67．伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。 82．太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。 316．少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。 1、都是发汗、或下之后，津液、阳气有损伤不足。 2、都有水饮内停的基础。如桂枝去桂加茯苓白术汤的“心下满，微痛，小便不利者”；苓桂术甘汤的“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”；真武汤的“心下悸，头眩”。 3、本身都是外邪里饮。有轻重的不同。苓桂术甘汤是起则头眩、发汗则动经，身为振振摇者，而真武汤是头眩，振振欲擗地者，程度较苓桂术甘汤更重。陷入于阴证，桂枝温阳力度不足，故用附子温阳。同时类似于第28条，津液阳气损伤明显，不用桂枝解表以免更伤津液、阳气，保留生姜，用生姜微微汗出解表。 4、也可以看做，在桂枝去桂加茯苓白术汤基础上，阳虚更重，加附子，大家发现，是不是和真武汤近似呢？去掉甘缓不利于水的大枣、甘草，即真武汤。 虽然二方具体症状不太一样，但病机都是外邪里饮。可以认为在桂枝去桂加茯苓白术汤的基础上，去炙甘草、大枣，加炮附子而成的真武汤。附子辛温，温阳振奋机体功能，凡是机体功能沉衰的皆可应用。 如桂枝加附子汤，因为大发汗后，津液丢失过多陷入于阴证，即可加入附子。 第20条：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。 可见桂枝去桂加茯苓白术汤方证，因为“服桂枝汤，或下之”导致津液丢失而陷入阴证，机体功能沉衰，即可仿照第20条的桂枝加附子汤方证，加入附子，同时去掉甘草、大枣，即为真武汤方证。真武汤条文没有提到脉，但真武汤为少阴太阴合病，因此真武汤必然脉微细，舌淡齿痕而润，可伴有恶寒或恶风。 4.真武汤不用桂枝反用芍药 苓桂术甘汤是病痰饮者当以温药和之的代表方之一，见于《伤寒论》第67条：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。苓桂术甘汤方证的“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者”，与第82条真武汤方证的“心下悸，头眩，身瞤动”，症状类似，都是水饮在里，水饮上逆导致的心下逆满或心下悸，头眩，身为振振摇或瞤动。 《伤寒论》中桂枝作用有三，一者辛温解表，二者平冲降逆，三者温阳利小便。基于桂枝加桂汤的“气从少腹上冲心”、苓桂术甘汤中的“气上冲胸起则头眩”都是水饮上逆，可见苓桂剂中桂枝有平冲降逆、利小便的作用。真武汤方证同样属于水饮上逆，为何不用桂枝平冲降逆利小便祛水饮呢？确实令人不解。但如果从第28条桂枝去桂加茯苓白术汤入手，就好理解了。为什么去桂枝？因为真武汤方证存在表证，津液不足，陷入阴证，不能用桂枝发汗避免更伤津液，所以桂枝汤去桂枝，保留生姜解表，有水饮加白术、茯苓祛饮，此时陷入于阴证，再加入附子振奋沉衰。现代药理研究认为甘草有水钠潴留的副作用，且仲景对于水饮较明显的症候，多不用甘草，此时甘草、大枣甘缓不利于水饮，故去之。即真武汤。 第117条：烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。 《神农本草经》曰：芍药，味苦平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。可见芍药有主治邪气腹痛和利小便的作用。 芍药主治津血不足，用芍药说明有津液不足。如桂枝汤方证为太阳中风，汗出、脉浮缓，津液有丢失而不足，需要调和营卫、解肌发汗，方中白芍、甘草、大枣益气生津、敛阴和营，芍药甘草配有酸甘化阴的作用，与桂枝、生姜配伍，达到解表发汗、调和营卫的治疗目的。芍药主治邪气腹痛，虚寒不足的腹痛症候，仲景多加芍药，如小建中汤中倍芍药，可见有缓急止腹痛的作用。第316条真武汤方证的第一个主症即是腹痛，方中白芍敛阴和营、缓急止痛，同时芍药有利小便的作用，有利于水饮祛除而不伤阴。真武汤方证为阴证，本身津液不足，且存在腹痛和水饮，这也是去桂枝而保留芍药的道理，因芍药敛阴和营、主治腹痛、利小便而不伤津。 综上所述，真武汤是水饮内停，兼有表邪未解，属于外邪里饮证。因其病性为阴证，故属于阴证的少阴太阴合病。对于真武汤为何不用利于温化水饮桂枝，却用酸寒不利于水饮的白芍，让人费解，若从桂枝去桂加茯苓白术汤方证入手，则从津液角度理解了真武汤，明了为何去桂却用芍的思路。可以认为，真武汤方证是桂枝去桂加茯苓白术汤去炙甘草、大枣，再加附子而成。基于上述思路，或许更符合仲景原意，也对理解真武汤方证大有裨益。 82．太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。 太阳病，治法是汗法，为何汗出不解、仍发热？ 原因在于不是单纯表证，而是表里合病的外邪里饮。里证表现为心下悸，水停心下，发汗激动里饮，水气上逆，水气上冲于头部则头眩、目眩，四肢则身瞤动，振振欲擗地者。症状较苓桂术甘汤更重。 从条文来看，第82条，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，都是水饮所致，水饮凌心则悸，射肺则咳，水饮波及于胃则心下悸，水饮上逆则头眩、振振欲擗地。因此实际上是一个表里合病，外邪里饮的情况。所以发汗、汗出不解。在讲小青龙汤的时候，提出外邪里饮一定要表里双解，否则单纯解表，不但表不解，仍发热，同时激动里饮，变证百出，如本条。 而且发汗也伤了阳气，陷入于阴证，就形成了阴证的外邪里饮，即少阴太阴合病，用真武汤来温阳解表，兼以温阳化饮。 316．少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。 茯苓三两 芍药三两 白术二两 生姜三两，切 附子一枚，炮，去皮，破八片 右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。 少阴病，病位在表的阴证，四肢沉重疼痛，有水饮在表、表证不解。出现了腹痛、小便不利、自下利，属于里证太阴病水饮，这也是一个少阴太阴合病、外邪里饮的情况。故曰“此为有水气”。腹痛是本条的第一个症状。腹痛有津血不足的因素，也有寒饮郁阻气机的原因。或然证是可以出现也可以不出现，水饮的症状复杂，水饮射肺则咳，影响到二便则大小便异常，水饮典型表现是小便不利，也可小便利，或不下利，或逆于胃则呕。用真武汤来表里双解，治疗阴证的外邪里饮，即少阴太阴合病的外邪里饮。 其人或咳……真武汤主之。原来真武汤也能够治疗咳嗽。为什么呢？因为本条咳嗽的病机是水饮所致，真武汤只是温阳化饮，水饮祛了，自然就不咳嗽了，所以用真武汤是不治咳而咳自止，临床上我们要关注于症状背后的病机，也就是症状背后的证，要辨证论治，而不是根据症状去加所谓的专科用药。不能说因为有咳嗽，我们就加上一些止咳的药物，而是要找到咳嗽背后的病机、背后的证，要辨证去论治。猪苓汤、真武汤本身都是水饮的代表方，包括小青龙汤，都能治疗咳嗽，其实就说明了。痰饮水湿和呼吸系统咳痰喘疾病的相关性，所以在《金匮要略》中有痰饮咳嗽病脉证并治篇。 茯苓、白术，是核心的利水药物。如苓桂术甘汤、五苓散、猪苓汤，包括真武汤，白术茯苓都是核心药物。陷入于阴证，加附子振奋机能，温阳。甘草不利于水。所以水饮更重的五苓散、猪苓汤、真武汤都没有甘草。葶苈大枣泻肺汤、十枣汤也不用甘草。 桂枝去桂加茯苓白术汤与真武汤存在相似性，提出在桂枝去桂加茯苓白术汤的基础上，去甘草、大枣，加附子，即是真武汤方证。结合条文分析及以方测证，提出真武汤方证为阴证的外邪里饮，属于少阴太阴合病。因陷入于阴证，津液不足，去桂枝避免伤津液，用生姜来解表不伤津，保留芍药是因为津液不足，芍药敛阴和营且有主治腹痛和利小便的作用。通过理解桂枝去桂加茯苓白术汤，对理解真武汤不用桂枝反用芍药大有裨益。 仲景在真武汤中用芍药配伍附子。芍药甘草附子汤、附子汤，和真武汤，都有附子+芍药的配伍。都有阴阳双补的意思。说明这三方，不仅阳虚，津液也虚。 68．发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。 304．少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。 305．少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。 真武汤是一个阳虚水饮，也被后世称之为阳虚水泛，为什么还要用到芍药呢？其实呢，就是从芍药甘草附子汤的角度来看，应该还是存在有津液不足的情况，所以真武汤、附子汤，都存在阳虚、津虚和水饮内停的情况。附子汤阳虚的程度更重，所以要舍表，救津液阳气，生姜也不用了，同时加入了人参，增强益气健胃生津液。而真武汤的阳虚的程度相对还行，所以表里双解，用生姜、附子温阳发汗，来治疗阴证的外邪里饮、少阴表证。这是二方的鉴别。下面看具体条文，就容易理解了。 82．太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。 太阳病，治法是汗法，为何汗出不解、仍发热？ 原因在于不是单纯表证，而是表里合病的外邪里饮。里证表现为心下悸，水停心下，发汗激动里饮，水气上逆，水气上冲于头部则头眩、目眩，四肢则身瞤动，振振欲擗地者。症状较苓桂术甘汤更重。 从条文来看，第82条，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，都是水饮所致，水饮凌心则悸，射肺则咳，水饮波及于胃则心下悸，水饮上逆则头眩、振振欲擗地。因此实际上是一个表里合病，外邪里饮的情况。所以发汗、汗出不解。在讲小青龙汤的时候，提出外邪里饮一定要表里双解，否则单纯解表，不但表不解，仍发热，同时激动里饮，变证百出，如本条。 而且发汗也伤了阳气，陷入于阴证，就形成了阴证的外邪里饮，即少阴太阴病，用真武汤来温阳解表，兼以温阳化饮。 316．少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。 茯苓三两 芍药三两 白术二两 生姜三两，切 附子一枚，炮，去皮，破八片 右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。 少阴病，病位在表的阴证，四肢沉重疼痛，有水饮在表、表证不解。出现了腹痛、小便不利、自下利，属于里证太阴病水饮，这也是一个少阴太阴合病、外邪里饮的情况。故曰“此为有水气”。腹痛是本条的第一个症状。腹痛有津血不足的因素，也有寒饮郁阻气机的原因。或然证是可以出现也可以不出现，水饮的症状复杂，水饮射肺则咳，影响到二便则大小便异常，水饮典型表现是小便不利，也可小便利，或不下利，或逆于胃则呕。用真武汤来表里双解，治疗阴证的外邪里饮，即少阴太阴合病的外邪里饮。 其人或咳……真武汤主之。原来真武汤也能够治疗咳嗽。为什么呢？因为本条咳嗽的病机是水饮所致，真武汤只是温阳化饮，水饮祛了，自然就不咳嗽了，所以用真武汤是不治咳而咳自止，临床上我们要关注于症状背后的病机，也就是症状背后的证，要辨证论治，而不是根据症状去加所谓的专科用药。不能说因为有咳嗽，我们就加上一些止咳的药物，而是要找到咳嗽背后的病机、背后的证，要辨证去论治。猪苓汤、真武汤本身都是水饮的代表方，包括小青龙汤，都能治疗咳嗽，其实就说明了。痰饮水湿和呼吸系统咳痰喘疾病的相关性，所以在《金匮要略》中有痰饮咳嗽病脉证并治篇。 茯苓、白术，是核心的利水药物。如苓桂术甘汤、五苓散、猪苓汤，包括真武汤，白术茯苓都是核心药物。陷入于阴证，加附子振奋机能，温阳。甘草不利于水。所以水饮更重的五苓散、猪苓汤、真武汤都没有甘草。葶苈大枣泻肺汤、十枣汤也不用甘草。 桂枝去桂加茯苓白术汤与真武汤存在相似性，提出在桂枝去桂加茯苓白术汤的基础上，去甘草、大枣，加附子，即是真武汤方证。结合条文分析及以方测证，提出真武汤方证为阴证的外邪里饮，属于少阴太阴合病。因陷入于阴证，津液不足，去桂枝避免伤津液，用生姜来解表不伤津，保留芍药是因为津液不足，芍药敛阴和营且有主治腹痛和利小便的作用。通过理解桂枝去桂加茯苓白术汤，对理解真武汤不用桂枝反用芍药大有裨益。 黄伟毅 田东县中医医院肾病风湿病内分泌科主任 副主任医师， 中共党员，在职研究生，学士学位。2006年毕业于广西中医学院（现为广西中医药大学），第七批全国名老中医药专家李振东学术经验继承人，广西第一批（中）壮医优秀临床人才； 师从全国基层老中医药专家李振东副主任医师； 师从全国名中医庞国明教授； 师从广西钦州市名中医、胡希恕经方医钦州传承基地负责人林佳明副主任医师。 2021年加入首都医科大学附属北京中医医院马家驹老师线上私塾班学习至今。擅长中西医协同治疗慢性肾脏病、尿毒症及其并发症、糖尿病及其并发症、痛风病及并发症、类风湿性关节炎等本专科疑疑难杂病。崇尚仲景医学，六经八纲辨证，运用经方治疗常见病、多发病如失眠、咳嗽、胃痛、关节疼痛等，善于经方与时方结合治疗疑难杂病，尽己之所能解决患者之病痛，致力于做一代经方传人。
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