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很早以前，我就想写一些关于诊治疾病的书，题目就叫看病的章法，但是目前看来这个计划暂时无法实现，那么我想用自己的平台，来和大家交流一下我的一些心得体会吧。 临床工作中，我们遇到的问题错综复杂，要如何得出尽可能正确的结论，是需要我们善于应用一些临床分析的方法，排除法是一种临床常用且好用的方法。 我们从小到大经历过无数次考试，对于一些没有把握的题目，特别是选择题，我们常常会采用排除法来缩小答案范围，尽可能增加得分的概率。排除法通常先把有把握排除的答案划掉，然后缩小范围，然后通过逻辑推理，或者假设验证来猜最后答案。 临床工作中，一样可以应用排除法，但难度更大一些，因为不像一般选择题，出题者会把答案选项给你，临床医生往往要自己去寻找这些选项，然后再进行排除法得到答案。今天，我给大家展示一个病例，来谈谈如何应用排除法诊断。 有一次，某内科请我会诊，患者是一个80多岁的男性患者，既往有帕金森氏病。此次因为进食梗阻感入院，临床考虑食管癌，予以禁食和胃肠外（静脉）高营养。但近两天患者呈现嗜睡状态，这一天复查血气发现II型呼吸衰竭和酸中毒（pH7.19，二氧化碳分压71mmHg），以及不吸氧状态下患者血氧饱和度会降到80-85%。 乍一看，要考虑患者会不会是慢性阻塞性肺病（缩写COPD），但待我细致疏理病史和细致查体后，我排除了这个疾病。该科医生则考虑可能存在误吸导致气道梗阻，但我也排除了。具体排除情况如下：
那患者到底是什么问题导致在2天时间里发生如此明显的病情变化呢？带着这个问题，我查阅了患者的治疗和实验室检查结果，血常规和C反应蛋白基本正常，体温也正常，肌酐轻度增高，血糖8-10mmol/L，转氨酶和肌酶正常，突然之间我看到血钠和血氧的变化。入院时（10天前）患者的血钠136/血氧108mmol/L，均在正常范围内，4天前复查血钠148mmol/L，血氯112mmol/L，一天前则升到了血钠160mmol/L，血氯120mmol/L。 患者出现了急性高钠和高氯血症！ 高钠血症有什么危害？请大家想一想！  高钠血症时，细胞外液渗透压增高，水会从细胞内向细胞外转移，造成细胞内脱水和细胞皱缩。特别是脑细胞变化更加明显，如果脑细胞严重脱水和皱缩，颅内静脉会受到牵拉和破坏，可以出现毛细血管和和静脉淤血，皮质下和蛛网膜下腔出血，静脉窦内血栓形成。 高钠血症的临床表现取决于血钠升高的速度和程度，同时还与年龄和基础疾病有关。神经系统的异常是高钠血症的主要表现，急性高钠血症最初表现为烦躁不安、易激动和嗜睡，随后会出现肌肉颤动、震颤和共济失调，如果血浆渗透压大于375mosm/（kg.H2O）时，还会出现肌僵直、癫痫发作，甚至死亡。 高钠血症在婴幼儿和老年人上表现最重，儿童急性高钠血症的死亡率可以高达45%。痴呆和严重脑血管疾病的老年人，即使血浆渗透压轻度升高，也可能危及生命。 那么患者呼吸衰竭又如何解释呢？ 我推测患者脑水肿影响了呼吸中枢，呼吸活动度受到明显影响，导致患者的通气量不足（这可以从体征上判断）。低通气状态会导致二氧化碳排出障碍，自然也就导致了血液二氧化碳浓度的增高。 那为什么患者的血钠会越来越高呢？ 我看了患者的医嘱，除了抗感染、化痰、抑酸给予了约500ml 的0.9%氯化钠溶液以外，在给予患者静脉高营养液中又另外补充了10%氯化钠深液30ml，这样患者一天至少输入了7.5g氯化钠。主管医生告诉我这是生理需要量，但WHO组织告诉我们，人们日常的生理需要量氯化钠不超过5g。所以这额外的30ml 高浓度的氯化钠溶液是不必要的。
主管医生说他们担心氯化钠不够会影响患者的血压，我无奈的问道：“你每1-2天复查电解质不就很清楚了吗？如果不足再补也来得及呀！有些东西是进去容易出来难啊！”因为老年人生理调节能力下降，再加上禁食导致水分补充不足，都会引发血钠的进一步增高。
高钠血症的治疗比较棘手，首先当然是立即停止一切含钠液体，输注大量的葡萄糖水稀释血钠浓度，或者口服纯水，而且量还要足够大。例如一个75kg男性患者，如果血钠154mmol/L，要将其血钠降至正常，要摄入4.5L的水才能纠正，同时要用速尿排出钠，对于危重患者甚至要考虑采取连续性血液净化。
好了，今天我用这个病例介绍了应用排除法去进行鉴别诊断的方法，排除法是将所有可能性一一罗列，然后利用病史、体征和相关检查再一一比对排除，最好找到最能解释本病的理由或者抓住主要矛盾。希望大家多在临床工作中不断尝试，在这个过程中需要有扎实的基本功（包括基本理论、基础知识和技能），不断提高我们诊治能力。 |
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