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肺念珠菌病是念珠菌属引起的急性、亚急性或慢性支气管、肺部感染。在肺部真菌感染中较为常见，多为院内感染。病原主要为白色念珠菌，其次为热带念珠菌、高里氏念珠菌和星状念珠菌。据报道，念珠菌感染占真菌感染的79%，尤其在重症监护室、灼伤和肿瘤科发病率较高。 | 肺念珠菌病的原因 | (一)发病原因 迄今为止，已发现有270余种念珠菌，其中引起人类致病的念珠菌主要有白色念珠菌(C.albicans)、热带念珠菌(C.tropical)、假热带念珠菌(C.pseudotropicalis)、近平滑念珠菌(C.parapsilosis)、克柔念珠菌(C.kruseii)、星形念珠菌(C.stellatoidea)、光滑念珠菌(C.glabrata)、高里念珠菌(C.guilliermondii)，均为条件致病菌，其中以白色念珠菌毒力最强，也最常见。念珠菌在普通培养基上生长较快，为椭圆形芽生细胞，在特殊培养基上形成菌丝。菌种的鉴别需依靠生化试验。 念珠菌的致病力与菌体形态和黏附能力有关，酵母型一般不致病，菌丝型有致病性。黏附力强的念珠菌致病力亦强。某些念珠菌能分泌毒素和水解酶，破坏组织。 正常人皮肤、口腔、胃肠道等均有念珠菌寄生，正常情况下不致病，当人体免疫防御功能下降，寄殖于口腔、上呼吸道的念珠菌可侵入呼吸道引起内源性感染。饮食不洁，院内交叉感染可致外源性感染。留置导管、黏膜溃疡等破坏黏膜完整性，也可使念珠菌侵入体内。肺可为原发性感染，也可为血源播散性念珠菌的一部分。
(二)发病机制 支气管肺念珠菌病的感染途径主要为吸入(原发)，即定植于口腔和上呼吸道的念珠菌在机体防御机制削弱时吸至下呼吸道和肺泡所致。念珠菌入侵组织后转为菌丝型，大量繁殖，菌丝念珠菌有抗吞噬能力，引起白细胞浸润为主的急性炎症反应，形成溃疡、多发性微小脓肿和组织坏死。慢性感染则以肉芽肿病变和纤维组织增生为主。血源播散型则是菌丝和酵母向血管内侵入，引起双肺弥漫性损害，典型表现为坏死的肺组织和大量繁殖的念珠菌组成的出血性结节。 细胞免疫功能低下，长期大量使用广谱抗生素，应用糖皮质激素和免疫抑制剂，长期放置静脉插管和内脏导管均为诱发因素。 粒细胞降低、器官移植、长期应用皮质激素、糖尿病患者易发生血源播散。
| 肺念珠菌病的症状 | 肺念珠菌病早期症状有哪些？ 一.临床表现 1.气管炎型病人一般情况良好，无发热，有咳嗽，痰为白色黏液或乳白色，偶带血丝，胸部X线显示两下肺纹理增粗。 2.支气管肺炎型起病较急，可有畏寒、发热，咳嗽较剧，痰呈白色黏稠胶冻状，有时带血丝或为脓性痰。 3.肺炎型除上述症状外，血源性肺炎可伴有皮肤损害、心肌炎、念珠菌菌血症，休克。慢性病例表现为弥漫性纤维化和肺气肿。 二.诊断 经环甲膜穿刺吸引或经纤支镜通过防污染毛刷采取的下呼吸道分泌物、肺组织、胸水、血、尿或脑脊液直接涂片或培养出念珠菌，即可确诊。痰液直接涂片或培养出念珠菌并不能诊断为真菌病，因约有10%～20%的正常人痰中可找到白色念珠菌。若有3%双氧水含漱3次，从深部咳出的痰连续3次培养出同一菌种的念珠菌，则有诊断参考价值。痰培养到念珠菌，很多医生就抗真菌。我不得已大声疾呼：刀下留人，赶紧停药！ | 肺念珠菌病检查 | 肺念珠菌病应该做哪些检查？ 1.病原学检查 (1)咽拭子、痰液、支气管肺泡灌洗液、胸腔积液、血液等直接涂片镜检或作革兰染色、Iemsa染色或PAS染色，标本中发现芽生孢子及假菌丝和菌丝有诊断价值。 (2)因正常人咽喉部可带菌，痰培养3次以上阳性才有一定的诊断意义。 (3)经纤支镜保护性毛刷(PSB)采样培养较为可靠。由于菌血症持续时间短，故血培养阳性率较低。 2.组织病理学检查纤支镜活检或经皮肺活检，组织病理学检查有念珠菌菌丝侵入证据可以确定诊断。 3.免疫学检查免疫学检测抗甘露聚糖抗体、敏感性和特异性均不理想，重症患者、免疫功能缺陷者常出现假阴性。检测念珠菌抗原主要有甘露聚糖抗原、47KD抗原、热不稳定抗原，但念珠菌属不同种之间存在共同抗原，且人血清中某些蛋白成分与念珠菌的抗原具有相似的抗原决定簇，因此抗原的纯化与标准均存在问题。有待进一步提高敏感性和特异性。 4.影像学检查：支气管肺炎型胸部X线显示两肺纹理增深, 两肺中下肺野弥漫性斑点状、小片状阴影。肺炎型X线表现为片状、结节状浸润，可波及整个肺叶，可有肺门或纵隔淋巴结肿大，也可呈肺水肿表现，阴影短期内变化较大。血源性多表现为多发性边缘不清的粟粒状结节影，随病情进展，粟粒状病灶可融合成大小不等小结节。
左边的显微照片显示了一个带有急性炎症浸润的肺切片，细丝提示真菌生长。右侧的银染显示 白色念珠菌的酵母形式和假菌丝。这种真菌可以形成菌丝和假菌丝。尽管其他种类的念珠菌也具有致病性，但大多数念珠菌感染是由白色念珠菌引起的。免疫抑制患者的肺部念珠菌病可以通过支气管内引入或血行播散。
图为一名28岁的急性骨髓性白血病患者在化疗中出现肺部念珠菌病。HRCT扫描显示多个小结节呈随机分布（箭头），通过手术肺部活检获得诊断。 在一项为期 13 年的前瞻性研究中，30 名全身念珠菌感染患者接受了尸检。11 名患者有组织证实的肺部念珠菌病。其中 9 名患者有血行播散，多器官受侵证明；两人患有吸入性肺炎，仅累及肺部。 吸入性念珠菌性肺炎很少见。肺念珠菌病通常由血行播散期间植入的感染病灶引起。感染的留置静脉导管是其中六名患者的念珠菌血症的来源。肺血管腔内的生物引起坏死性血管炎，并似乎从这些区域侵入肺实质。 | 肺念珠菌病的治疗 | 肺念珠菌病治疗前的注意事项？ 一.出现下列情况时，应考虑有肺念珠菌病的可能： (1)有肺炎病史但演变不典型，经正确使用抗生素疗效欠佳。 (2)年老体弱者，特别是在大量应用抗生素、糖皮质激素或细胞毒药物后产生的肺部感染。 (3)X线显示两中下肺斑片状阴影，经治疗未见吸收好转。 (4)出现典型鹅口疮、痰呈乳白色或灰白色、粘稠透明似冻胶状，应注意肺念珠菌感染。治疗应首先去除诱因及治疗原发病，增强机体免疫功能。同时选用抗真菌药物。顽固病例可辅以免疫疗法如菌苗注射、或左旋咪唑及转移因数。 二.主要措施： 1.勿滥用广谱抗生素。 2.长期应用抗生素、糖皮质激素及免疫抑制药者，应定期查粪、尿、痰等，并仔细作体格检查.必要时定期作胸部X线检查。 3.对必须长期应用抗生素及糖皮质激素者，可间歇预防性地给予抗真菌药物，如制霉菌素、酮康唑、氟康唑。 4.医护人员接触病人前后应洗手，避免交叉感染。 | 肺念珠菌病容易与哪些疾病混淆？| 1.细菌性肺炎：细菌性肺炎多有高热、咳嗽、咳痰、胸痛、气促等症状，肺部实变体征和湿啰音，白细胞升高，胸片示片絮状浸润阴影，但病原学诊断较困难，需从痰液或胸液中分离出致病菌。 2.病毒性肺炎：病毒性肺炎一般先引起上呼吸道感染，然后向下蔓延引起肺部炎症。因呼吸道黏膜防御功能受损，常诱发细菌感染。确诊需根据咽拭、痰液病毒分离及血清特异性抗体测定。 3.肺结核：常见于年轻患者，有低热、盗汗等症状，早期为刺激性干咳，而后有痰，空洞形成后咳嗽加剧，痰量增多，半数病人可有咯血。诊断主要根据胸片检查和痰或其他标本中找到结核菌或结核特异性病理改变。 4.与肺曲霉病、卡氏肺囊虫肺炎等引起的肺炎鉴别。 5.与急、慢性支气管炎鉴别。 | 肺念珠菌病可以并发哪些疾病？| 偶可并发渗出性胸膜炎、主支气管阻塞性肺不张等。血源性肺炎可并发心肌炎、菌血症。 随着医疗技术的发展，更广谱的、更强效的抗菌药物的应用，肿瘤、器官移植、应用免疫抑制药的患者显著增多，以及人类获得性免疫缺陷综合征(AIDS)在全球的流行，肺念珠菌病感染成为日益严重的临床问题。在免疫抑制宿主，肺念珠菌病的诊断和治疗是困难的，预后也较差，目前的抗真菌治疗仍未达到满意的疗效，研究者仍在不断探索更安全、更有效的抗真菌药物及其他治疗措施。 参考文献 [1]中国医学会"念珠菌病诊治策略高峰论坛"专家组.念珠菌病诊断与治疗:专家共识[J].中国感染与化疗杂志,2011,11(2):81-95. [2]中华医学会呼吸病学分会感染学组,中华结核和呼吸杂志编辑委员会.肺真菌病诊断和治疗专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2007,30(11):821-834. [3]周雄等人，PICU患儿肺部真菌感染临床分析及耐药性研究，中国小儿急救医学, 2018,25(6) : 459-461,466. [4]Martha Donoghue, Nita L. Seibel, Peter S. Francis, Thomas J. Walsh, CHAPTER 27 - Fungal infections of the respiratory tract, Editor(s): Elias J. Anaissie, Michael R. McGinnis, Michael A. Pfaller, Clinical Mycology (Second Edition), Churchill Livingstone, 2009, Pages 561-589, ISBN 9781416056805. [5]Kontoyiannis D P, Reddy B T, Torres H A, et al. Pulmonary candidiasis in patients with cancer: an autopsy study.[J]. Clin Infect Dis, 2002, 34(3):400. [6]Wood G C, Mueller E W, Croce M A, et al. Candida sp. isolated from bronchoalveolar lavage: clinical significance in critically ill trauma patients.[J]. Intensive Care Medicine, 2006, 32(4):599-603. [7]Rose HD, Sheth NK. Pulmonary candidiasis. A clinical and pathological correlation. Arch Intern Med. 1978 Jun;138(6):964-5. doi: 10.1001/archinte.138.6.964. PMID: 646568. [8]杨之辉等人，中国侵袭性念珠菌病的流行现状，国际流行病学传染病学杂志, 2021,48(4) : 266-271. DOI: 10.3760/cma.j.cn331340-20210607-00116。 |
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