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一、名词和术语 肺真菌病(pulmonary mycosis或fungal disease of the lung)：由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管的真菌性炎症或相关病变，广义地讲可以包括胸膜甚至纵隔。虽然常与肺部真菌感染混用，但由于存在隐匿性感染，故感染不同于发病，作为疾病状态，肺真菌病较肺部真菌感染定义更严格。 真菌性肺炎(或支气管炎)：指真菌感染而引起的以肺部(或支气管)炎症为主的疾病，是肺部真菌病的一种类型，不完全等同于肺真菌病。 侵袭性肺真菌病(invasion pullmonary mycosis)：指真菌直接侵犯(非寄生、过敏或毒素中毒)肺或支气管引起的急、慢性组织病理损害所导致的疾病。 播散性肺真菌病(disseminated pulmonary mycosis)：指侵袭性肺真菌病扩散和累及肺外器官，或发生真菌血症，与原发于肺的系统性真菌病(systemic mycosis)大体同义。 深部真菌感染(deep fungalinfection)：指真菌侵入内脏、血液、黏膜或表皮角质层以下深部皮肤结构引起的感染，包括限局性的单一器官感染(如肺念珠菌病、上颌窦曲霉病等)和2个及以上器官(组织)受侵犯的系统性真菌感染(如播散性念珠菌病、真菌血行感染等)。与深部真菌感染相对应的概念是浅部真菌感染，指真菌仅侵犯表皮的角质层、毛发和甲板。 感染(infection)：微生物成功传播至宿主，并随之复制、定植(繁殖)和入侵。感染可以是临床的或亚临床的，也可以不产生确定疾病，但通常伴有可检测到的宿主反应(免疫反应)。 二、真菌分类 1．主要致病性下呼吸道真菌分类： 2．致病性真菌与条件致病性真菌的区别： (1) 致病性真菌：或称传染性真菌，属原发性病原菌，常导致原发性外源性真菌感染，可侵袭免疫功能正常宿主，免疫功能缺陷的患者易致全身播散；病原性真菌主要有组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足癣菌和孢子丝菌等。 (2) 条件致病性真菌：或称机会性真菌，如念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、毛霉和青霉属、根霉属、犁头霉属、镰刀霉及肺孢子菌等。这些真菌多为腐生菌或植物致病菌，对人体的病原性弱，但在宿主存在真菌感染的易患因素时，会导致深部真菌感染，但临床上也可见到无明确宿主因素的病例。 三、肺真菌病的诊治原则及侵袭性肺真菌病的处理 (一) 肺真菌病的诊治原则 1．提高对肺部真菌病的警觉和认知能力 2．提高诊断水平 3．区分院内与社区感染，把握宿主危险因素以及病情严重程度 4．抗真菌治疗药物的选择与疗程 5．抗真菌治疗在过敏或寄生所致肺真菌病中的作用尚不明确 6．肺真菌病除抗真菌治疗外，尚应积极治疗基础疾病，消除危险因素，增强免疫功能。 (二) 侵袭性肺真菌病的处理 侵袭性(或播散性)肺真菌病在各类肺真菌病中病情最严重，病死率最高。 1．预防和治疗的系统化和有机结合 按一般预防、靶向预防、拟诊治疗(经验性治疗)、临床诊断治疗(先发治疗)和确诊治疗(靶向治疗)的概念将预防和治疗系统化。 2．诊断依据： 发病危险因素： (1)外周血WBC(0.5×109／L，中性粒细胞减少或缺乏，持续>10 d； (2)体温>38℃或<> ①此前60 d内出现过持续的中性粒细胞减少(≥10d)； ②此前30 d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗； ③有侵袭性真菌感染史； ④AIDs患者； ⑤存在移植物抗宿主病； ⑥持续应用糖皮质激素(简称激素)3周以上； ⑦有慢性基础疾病； ⑧创伤、大手术、长期住lCU、长时间机械通气、俸内留置导管、全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素等(任何1项)。 侵袭性肺真菌病的临床特征： (1) 主要临床特征： ①侵袭性肺曲霉病：感染早期胸部x线和CT检查可见胸膜下密度增高的结节影，病灶周围可出现晕轮征；发病10～15 d后，肺实变区液化、坏死，胸部x线和CT检查可见空腔阴影或新月征； ②肺孢子菌肺炎：胸部cT检查可见毛玻璃样肺间质浸润，伴有低氧血症。 (2) 次要临床特征： ①持续发热>96 h，经积极的抗生素治疗无效； ②具有肺部感染的症状及体征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难及肺部啰音或胸膜摩擦音等体征； ③影像学检查可见除主要临床特征之外的、新的非特异性肺部浸润影。 微生物学检查： (1)气管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续≥2次分离到同 种真菌； (2)支气管肺泡灌洗液(BALF)经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性； (3)合格痰液或BALF直接镜检或培养发现新生隐球菌； (4)乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原呈阳性结果； (5)血清1,3-β-D-葡聚糖抗原检测(G试验)连续2次阳性； (6)血清半乳甘露聚糖抗原检测(GM试验)连续2次阳性。 3．分级诊断的判定与对策： 四、抗深部(肺)真菌药物及其应用 (一) 氟康唑 (二) 伊曲康唑 (三) 伏立康唑 (四) 泊沙康唑 (五) 卡泊芬净 (六) 米卡芬净 (七) 安尼芬净 (八) 两性霉素B及其含脂制剂 (九) 氟胞嘧啶 (十) 抗真菌药物的联合应用
(一) 肺念珠菌病 (pulmonary candidiasis) 1．病原体：念珠菌属于隐球酵母科念珠菌属，除光滑念珠菌外，大多可以形成假菌丝，故又称假丝酵母菌。 2．临床类型：通常根据病变部位分为：(1)支气管炎型；(2)肺炎型；按感染途径将念珠菌肺炎又可分为：①原发(吸入)性念珠菌肺炎；②继发性念珠菌肺炎。 3．诊断： (1) 临床症状和体征：支气管炎型症状较轻，咳嗽，咳少量白黏痰或脓痰；肺炎型的临床症状取决于发病过程(原发性或继发性)、宿主状态和肺炎的范围等，多呈急性肺炎或伴脓毒症表现。 (2) 影像学表现：支气管炎型表现为肺纹理增粗而模糊，可以伴肺门淋巴结增大；肺炎型可见两肺中及下部斑点状、不规则片状、融合而广泛的实变阴影，肺尖部病变少见，偶尔有空洞或胸腔积液，可以伴肺门淋巴结增大。继发性念珠菌肺炎胸部x线检查可以阴性，特别是使用免疫抑制剂的患者；少数患者影像学表现为肺间质病变，亦可呈粟粒状阴影或趋于融合，CT检查可以提高敏感性，但同样没有特异性。 (3) 病原学和组织病理学检查：痰标本采集最为方便，仍是临床常用的方法。 (4) 诊断判定：根据分级诊断标准，具有发病危险因素及相应的临床表现、合格痰或下呼吸道分泌物多次(≥2次)分离到同一种念珠菌，且镜检同时见到多最假菌丝和孢子作为临床诊断标准是可以接受的，如果G试验阳性则更加支持诊断。 4．治疗：（略） (二) 肺曲霉病 (pulmonary aspergillosis) 1．病原体：引起肺曲霉病最常见的是烟曲霉，少见的有黄曲霉、土曲霉、构巢曲霉等。 2．临床类型： (1) 寄生型：包括肺曲霉球、寄生性支气管曲霉病，以前者最常见；曲霉球通常发生在已经存在的肺空洞病变内，如肺结核空洞、支气管扩张、肺囊肿、癌性空洞、强直性脊柱炎和结节病等所致肺纤维空洞等，偶见于胸膜腔和支气管残端，属于腐物性寄生；寄生型肺曲霉病仅有轻微组织炎症反应，但易造成病变剧围的血管损害。曲霉球本身由菌丝和坏死白细胞包绕而成。 (2) 过敏型：包括过敏性支气管曲霉病、外源性过敏性肺泡炎或称过敏性肺炎、支气管哮喘。还有学者主张从过敏性支气管曲霉病中分出支气管中性肉芽肿和黏液嵌塞型。 (3) 侵袭型：包括曲霉性气管支气管炎(进一步可区分阻塞性、坏死溃疡性、假膜性等)、急性和慢性侵袭性肺曲霉病、慢性坏死性肺曲霉病。侵袭性曲霉性气管支气管炎或称气道侵袭性曲霉病在组织学上必须是曲霉深达气道基底膜。慢性坏死性肺曲霉病也称为隐匿性侵袭性或半侵袭性肺曲霉病。也有人提出“血管侵袭性”一型，乃指曲霉所致血管栓塞和组织坏死，临床上该型与影像学显示液化和空洞的侵袭性肺曲霉病意义相同。 3. 诊断： (1) 临床症状和体征： ① 寄生型：肺曲霉球最常见或唯一的症状为咯血，从少量到大量不等；可有慢性咳嗽，偶有体重减轻，体征取决于基础疾病及其空涮大小和部位； ② 过敏型：过敏性支气管曲霉病在急性发作期伴有顽固性喘息、发热、咳嗽、 咳黏稠或脓性痰。 ③ 侵袭性：多见于粒细胞缺乏或其他各种高危因素的患者，急性侵袭性肺曲霉病临床呈急性肺炎症状，可以迅速进展至呼吸衰竭，咯血可以是本病不同于一般细菌性肺炎的有诊断参考价值的症状，约30％的患者可有肺外器官受累，主要见于血流丰富的器官(心、肝、肾、脑、胃肠等)。 (2)影像学表现： ① 寄生型：肺曲霉球表现为空洞中致密团块状阴影，占据空洞的部分或大部分，空洞的其余部分则呈半月形或新月形透光区，团块影可随体位而移动如“钟摆样”，常为单个，上叶多见，亦可以呈多发件分布于多个肺叶； ② 过敏型：过敏性支气管曲霉病影像学改变人多出现于病程的某一阶段，并非与急件期症状相关联，比较特征性的征象有：同一部位反复出现或游走性片状浸润性阴影，若孢子阻塞支气管可引起短暂性肺段或肺叶不张：Y型条带状阴影(支气管黏液嵌塞)，可以随时间的推移而变化；病变近端囊状圆形透光影(中央型支气管扩张)，过敏性外源性肺泡炎呈弥漫性毛玻璃状间质性病变，慢性期呈纤维化或伴蜂窝肺形成； ③ 侵袭型：急性侵袭性肺曲霉病患者CT检查的典型表现早期(0～5 d)为炎症阴影，周围呈现薄雾状渗出(晕影或称晕轮征，病灶周围出血所致)，5～10 d炎症病灶出现气腔实变，可见支气管充气征；10～20 d可见病灶呈半月形透光区(空气半月征，肺栓塞和凝固性坏死所致)，进一步可变为完整的坏死空洞，多为单发性，亦可呈多发性，病变大小不一，分布无明显特征，慢性患者多为单发或多发的肺部炎症浸润或结节，常伴空洞形成，侵袭性曲霉性气管支气管炎的影像学常无明显改变；慢性坏死性肺曲霉病的影像学表现为空洞性病变中见球形块影，类似曲霉球，但不同的是病灶周围有显著的肺组织炎症反应，随着时间的推移可见慢性组织破坏、肺萎缩和纤维化以及单发或多发空洞，酷似慢性纤维空洞性肺结核。 (3) 病原学和组织学检查： ①涂片镜检和培养 ②GM试验对中性粒细胞缺乏宿主的侵袭性曲霉感染的敏感性和特异性均较高，有重要的辅助诊断价值。 ③组织学检查：经支气管或经皮肺活检标本送检，组织学上除见炎症、坏死、脓肿和肉芽肿等病理改变外，最有诊断价值的是见到典型的曲霉菌丝。 (4) 各型诊断判定： ①寄生型：肺曲霉球依据影像特征可作出临床诊断，有时需要与其他霉菌球、空腔化错构瘤、肺癌、肺脓肿和棘球蚴囊肿相鉴别； ②过敏型：过敏性支气管曲霉病公认的诊断标准包括：反复哮喘样发作、外周血嗜酸细胞增高≥1×109/L、胸部X线检查可见一过性或游走性肺部浸润、血清总IgE浓度≥1000 u／ml、曲霉抗原皮试出现即刻阳性反应(丘疹及红晕)、血清沉淀素抗体阳性、特异性抗曲霉IgE和IgG滴度升高及中央型囊状支气管扩张。 ③侵袭型：侵袭性肺真菌病分级诊断标准(见前述)。 4．治疗：（略）
1．病原体：隐球菌中具有致病性的主要是新生隐球菌及其变种(目前罕少有9种)，细胞多呈圆形或卵圆形，不形成菌丝和孢子，出芽生殖。 2．临床类型： (1) 无症状型：仅在X线检查时偶然发现，见于免疫机制健全者； (2) 慢性型：起病隐匿，症状类似肺结核，很少有阳性体征； (3) 急性型：表现为急性肺炎，病情可迅速进展，导致呼吸衰竭。多见于AlDS和其他原因所致严重的免疫功能抑制患者。 3．诊断： (1) 临床症状和体征：从无症状到急性肺炎表现，差异甚大，无特异性，合并脑膜炎者可有头痛、头晕、呕吐等脑膜刺激征。 (2) 影像学表现：结节或团块状阴影较为常见，占40％～60％，单发或多发，见于一侧或双侧肺野，常位于胸膜下，大小不一，直径1~10cm，边缘光整，也可表现为模糊或有小毛刺。常有空洞形成，洞壁比较光滑，早期可在呈现结节性密度影中有均匀一致、非常规整的低密度区。结节或团块伴光整的低密度坏死或空洞对肺隐球菌肺病有重要的诊断参考价值，特别是呈多发性时，此种征象多见于免疫机制健全的患者；肺实质浸润占20％～40％，单侧或双侧，与其他病原体肺炎难以区别，多见于免疫功能低下患者；弥漫性粟粒状阴影或肺问质性病变比较少见，可发生在AIDS患者；胸腔积液较少见，一旦出现，抽取积液进行病原体检查有重要诊断意义。 (3) 病原学和组织病理学检查： ① 脑脊液涂片 ② 痰和下呼吸道采样培养阳性率不高 ③ 抗原检测 ④ 组织病理学检查：凡有条件者应采用经皮或经支气管肺活检，进行病理组织学检查。在肉芽肿或胶冻样病灶见到典型的有荚膜、窄颈、芽生但无菌丝的酵母型菌，有确诊意义。 (4) 分级诊断判定：根据分级诊断标准进行诊断。近年来国内报道的病例多数因怀疑肿瘤行剖胸手术而确诊。因此提倡在无宿丰因素而影像学提示本病可能时尽可能通过经皮或经支气管肺活检确诊，以避免不必要的手术。
(四) 肺毛霉病 (五) 肺孢子菌病 (六) 我国少见的肺真菌病 1．肺组织胞浆菌病 2．肺马内菲青霉病 （上述内容省略） 感谢大家对熊猫的关注和支持！ 你的阅读就是知识存在的意义！ 你的经验就是医者仁心的基石！ |
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