遗传性共济失调临床特征和检查

【摘要】 遗传性共济失调是一大类具有高度临床和遗传异质性、病死率和病残率较高的遗传性神 经系统退行性疾病。临床上以小脑共济失调为主要特征，表现为平衡障碍、进行性肢体协调运动障碍、 步态不稳、构音障碍、眼球运动障碍等，并可伴有复杂的神经系统损害。目前此类疾病尚缺乏有效的治疗方法，主要以对症治疗为主。

遗传性共济失调（HA）占神经系统遗传性疾病的 10% ~ 15%。其遗传方式以常染色体显性遗传（AD）为主， 部分可呈常染色体隐性遗传（AR），极少数为 X⁃连 锁遗传（X⁃linked）和线粒体遗传（mitochondrial）；散发病例亦不少见。

该病可见于全世界各种族人群， 欧洲人常染色体显性遗传性共济失调（ADCA）的患病率为 1 ~ 3/10 万  ，弗里德赖希共济失调（Friedreich Ataxia，FRDA）为临床最常见的常染色体隐性遗传性共济失调（ARCA），患病率约为 2 ~ 4/10 万 ；

中国汉族人常染色体显性遗传性脊髓小脑共济失调 3 型（SCA3）约占常染色体显性遗传性共济失调半数以上 ，而SCA1、SCA2、SCA6和SCA7型少见，其他类型如 SCA8、SCA12、SCA17 和 SCA35 型，以及齿状核红核苍白球路易体萎缩（DRPLA）等亚型则极为罕见 。

目前中國常染色体隐性遗传共济失调仅有少数报道，如 X⁃连锁小脑共济失调 （X⁃linked cerebellar ataxia）、线粒体遗传小脑共济失调（mitochondrial cerebellar ataxia）鲜见报道。遗传性共济失调患者多于成年期发病，临床以小脑共济失调为主要特征，表现为平衡障碍、进行性肢体协调运动障碍、步态不稳、构音障碍、眼球运动障碍等，并可伴有复杂的神经系统损害，如锥体系、锥体外系、视觉、听觉、脊髓、周围神经损害，亦可伴大脑皮质功能损害如认知功能障碍和精神行为异常等。

目前尚缺乏有效的治疗方法，仍以对症治疗为主。 

一、遗传性共济失调临床特征 

1. 典型临床表现 遗传性共济失调的典型临床表现包括运动障碍、认知功能及精神障碍，以及其他非特异性症状。

（1）运动障碍：

①共济运动障碍。步态异常是遗传性共济失调最为常见、也多为首发症状，表现为醉酒样或剪刀步伐，道路不平时行走不稳更加明显。随着病情的进展，可出现起坐不稳或不能，直至卧床。构音障碍为遗传性共济失调的特征之一，患者主要表现为发音生硬（爆发性言语）、缓慢，单调而含糊，构音不清，音量强弱不等，或时断时续，呈呐吃语言或吟诗样语言；

病情进展至晚期时，几乎所有患者均出现运动失调性构音障 碍。书写障碍为上肢共济失调的代表症状，患者常继下肢共济失调症状后随病情进展而发生，表现为字线不规则、字行间距不等，字越写越大，称为“书写过大症”，严重者无法书写。

眼球震颤及眼球运动障碍可表现为水平性、垂直性、旋转性或混合性眼球震颤，部分患者可出现不协调性眼震、周期交替性眼震或分离性眼震等；眼球运动障碍多见于核上性眼肌麻痹，或注视麻痹、眼球急动缓慢、上视困难等。吞咽困难和饮水呛咳是由于脑干神经核团受损所致，随着病情的进展，临床表现逐渐明显且多见。震颤主要表现为运动性震颤、姿势性震颤或意向性震颤，若伴有锥体外系损害，也可出现静止性震颤。

②痉挛状态。由锥体束受损所致，表现为 躯干及肢体肌张力增高、腱反射活跃或亢进、膑踝阵挛、Babinski 征阳性等，行走时呈明显的痉挛性步态。

③锥体外系症状。部分患者由于基底节受损， 故可伴发帕金森病样表现，或出现面、舌肌搐颤，肌 阵挛、手足徐动症、扭转痉挛、舞蹈样动作等锥体外 系表现。

（2）认知功能及精神障碍：表现为注意力、 记忆力受损，任务执行功能下降，其中抑郁 、 睡眠障碍、精神行为异常、偏执倾向是临床常见的精神障碍。

（3）其他症状与体征：

①视神经病变。原发性视神经萎缩、视网膜色素变性等症状可见于 常染色体显性遗传性共济失调Ⅱ型、Friedreich 共济 失调、共济失调⁃毛细血管扩张症（AT）、植烷酸贮积病（又称 Refsum 综合征，RD）等亚型，患者多伴有视力、视野及瞳孔改变。

②骨骼畸形。为常见体征， 主要表现为脊柱侧弯或后侧凸，少数患者还可发生爪形手或隐性脊柱裂等畸形；尤其是Friedreich 共济失调患者，以弓形足及脊柱弯曲最常见。

③皮肤病变。多见于眼球结膜、面颈部皮肤毛细血管扩张、 皮肤鱼鳞症、牛奶咖啡色素斑等表现，常见于共济失调⁃毛细血管扩张症或 Refsum 综合征患者。

2. 辅助检查

（1）常规影像学检查：CT 或 MRI 检查显示小脑或脑干不同程度萎缩，有些亚型尚可见脊髓变细、萎缩。

（2）血清学检测：血清化合物检 测多无明显异常，一些特殊类型的遗传性共济失调 患者可表现有血清葡萄糖、脂质、维生素E或血涂片 异常。

（3）功能影像学检查：遗传性共济失调患者呈现以小脑 、脑干和基底节为主的局部脑血流量 （rCBF）、脑局部氧代谢率（CMRO2）和葡萄糖代谢率 显著降低。

（4）神经电生理学检查：可发现部分脊髓 小脑共济失调患者体感诱发电位和听觉诱发电位、 眼球运动检测及眼震电图的异常。