桂枝茯苓丸治疗心系疾病

发现

桂枝茯苓丸是张仲景治疗妇人病的经典名方，后世医家基于本方活血化瘀、利水消癥的作用，将它广泛地用以治疗内、外、妇科的各种疾病。

现代研究发现，桂枝茯苓丸具有抑制血小板聚集、降低全血黏度、改善微循环、增强机体免疫力、扩张外周血管、降低血压等功效，尤适用于心系疾病的治疗。而中医学强调心主血脉，内通神明，“神明之心”与“血脉之心”异常所致的形神合病是慢性心系疾病的重要特征。桂枝茯苓丸既可化瘀，又兼安神，具有双心同调之功，在心系疾病的治疗中可以发挥重要作用。

心主血脉，内通神明

瘀化神定双心治

《素问·五藏生成篇》言：“诸血者，皆属于心。”心主血脉，即心气推动血液运行脉中，流注全身，发挥营养和濡润作用。该功能的正常发挥取决于心气充沛、心血充盈和脉道通利。若因气血亏虚或脉道受损，血行不畅，心脉痹阻，则见心胸憋闷疼痛，痛引肩臂，面色紫暗，舌质瘀斑或青紫，脉细涩或结代等。现代机制研究显示其多伴有血小板活化、黏附、聚集和血栓形成等，是各种心脑血管血栓性疾病发病的共性基础。

《灵枢·邪客》言：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”心主神明，即心神可主宰和协调五脏六腑、形体官窍等生命活动和意识、思维等精神活动。如心神受扰或失养，常有心悸怔忡、神疲健忘、失眠多梦等表现，可见于大部分慢性心系疾病之中。

“神明之心”与“血脉之心”联系紧密。生理上，血为神的重要物质基础，神可协助转化精微、奉心化赤而生血；病理上，“血虚则神不安而怔忡，有瘀血亦怔忡”，血虚血瘀则心神失养，反之心神失常则气血怫郁，久必心脉失畅。“神明之心”与“血脉之心”功能异常所导致的形神合病是慢性心系疾病的重要特征，在当今“生物-心理-社会”医学模式下，“双心理论”值得高度重视，身心同治、理血调神应贯彻于心系疾病治疗的始终。

桂枝茯苓丸方中五种组成药物均入心经，针对心脉瘀阻，以桂枝辛温通脉、散寒化瘀，芍药酸凉和营、养血化瘀，牡丹皮苦凉泄热、凉血化瘀，桃仁苦温通泄、活血化瘀，四种药物剂量一致，药性寒温相宜，化瘀途径各异，为化瘀药的灵活联用提供成功范式；针对心神失常，以上四味药物在活血化瘀的同时亦具安神之用，更妙在茯苓一味，利水渗湿、宁心定悸，“行水之功多，益心脾不可阙也”，对“血不利则为水”、水饮凌心者有佳效。

桂枝茯苓丸双心同调，侧重于心血瘀阻、水饮扰神，即邪实的情况。临床上，双心同病常呈现虚实夹杂的特征，如心血亏虚、心神失养，兼面白少华、头晕眼花、发枯肢麻、脉细等，须加入柏子仁、酸枣仁等养血安神之品；气为血之帅，气行则血行，如情志不畅，气郁而血行失畅，兼胸胁苦满、嗳气太息、脉弦等，则参入柴胡、郁金、合欢皮等，行气助血、解郁安神；气郁日久，生痰化热，阻心脉、扰心神，兼痰多、呕恶、苔腻、脉滑等，则合入越鞠丸、黄连温胆汤等，化痰解郁清热。务以心脉通畅、心神清明为要。

心为君火，镇降阴邪

温阳利水心宫安

《血证论》云：“心为火脏，烛照事物，故司神明。”心在五行属火，位居胸中，乃阳中之阳，以阳气为主导，可推动血行、温通血脉、养心安神；同时，清阳浮上，浊阴就下，心为君火，位居上焦，如日当空，烛照万物，使中下焦凡寒湿水饮等一切阴邪不敢上谮为患。

如因发汗过多、滥用苦寒、年老阳弱等导致心阳虚损，一方面，心主阳用不及，血脉寒凝，心神不安，可见怔忡不宁、畏寒肢冷、面白唇青、舌淡脉弱等；另一方面，君火镇降失司，阴邪趁机上逆，乘脾犯胃，凌心射肺，可见胃痞呕逆、头眩心悸、咳嗽喘闷、肢肿便溏、舌苔滑腻、脉沉弦等。心力衰竭是多种心系疾病的最终转归，而大部分心力衰竭从无到有、由轻到重的主线病机，正是心阳心气由盛至衰，累及心肾俱虚，并继发寒痰水饮上逆泛滥的过程，刘渡舟先生将其概括为“水心病”，并以张仲景“苓桂剂”为治疗主方。

桂枝茯苓丸以桂枝、茯苓命名，则必具备“苓桂剂”的应用指征，即心阳虚损、水饮上冲。方中桂枝辛温入心主，温补心阳、平冲降逆，茯苓甘淡归心脾，健脾利水、宁心安神，茯苓、桂枝相须为用，标本兼治。虽以阳虚水逆立论，但与传统的“苓桂剂”相比较，桂枝茯苓丸主在血分病变，血瘀是基本病机，故临证必兼用活血通脉之品；“苓桂剂”重在气分病变，阳虚为甚，故临证重在通阳消阴，忌滋腻寒凉之血药。心脉瘀阻贯彻于心系疾病的始终，从此角度看桂枝茯苓丸最为适宜。

本方除桃仁苦平祛瘀之外，更用性微寒之芍药、牡丹皮，理由有三：

一是温凉相济，制约桂枝、桃仁之温燥伤阴，防阴血更虚、留滞成瘀；

二是性凉不至于大寒，防止败伤脾胃、更生水饮；

三是芍药兼可开痹，泄孙络而利小便，通利肌肉筋脉四肢之水气，配伍茯苓，对“血不利则为水”最为适宜。

如阳虚较重，则可减芍药、牡丹皮，从传统的苓桂剂、四逆辈求索，不可胶柱鼓瑟。

以慢性心力衰竭为例，病属本虚标实证，若见心阳不足、水饮上逆，以血分瘀阻为主者，桂枝茯苓丸为首选方，临床上可结合气、水、血辨证灵活加减。若气分虚甚者，临床常见难治性终末期心力衰竭、严重肾功能不全、低血压、休克等，此时以气分病变为主，常减牡丹皮、芍药用量或去之，阳虚水泛者合真武汤、四逆辈，气虚下陷者合补中益气汤，气阴两亏者合生脉散，重在扶阳抑阴、保全生机；血不利则为水，若水湿突出者，适当配伍泽兰、马鞭草、水红花子等活血利水之品；若血分瘀阻重者，除前文所提的化瘀策略外，还可加入三棱、莪术等破血逐瘀，土鳖虫、水蛭等搜剔络瘀。务在使气、水、血协调运作，以通为和。

心损不复，内外交困

调和营卫是大法

《难经·十四难》言：“二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五脏六腑……损其心者，调其荣卫。”损者，减也，提示人体精气耗损，损证即是后世虚损、虚劳之类病症。本段以“损”立论，根据五脏所主及特性提出虚损的治法。心主血脉，心损病，即心虚劳病，为心系疾病长久不复，气血渐损，血脉不通，五脏六腑皆失荣养，最终呈现全身气血阴阳俱损、经脉壅塞的慢性虚损证候。

营卫理论来源于《黄帝内经》。人受气于谷，谷入于胃，转化为水谷精微，精者化为营血，“和调于五脏，洒陈于六腑”，悍者化为卫气，“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖”。营卫相协，流行全身，无处不到，“以其定位之体而言，则曰气血；以其流行之用而言，则曰营卫”，内称气血，外曰营卫，实为一物。

心损的治疗须以调和营卫为大法，探讨其机制如下：

1）“心主血”，水谷精微须奉心化赤而为血，心与营血化生直接相关。气为血之帅，功可生血、行血、摄血。营卫、气血名异实同，对于心损不复、血脉虚少者，当调其营卫气血，以资血脉。

2）“心主脉”，营在脉中，卫在脉外，营卫运行以脉为载体。若营卫不和，则脉络壅塞不通，可形成“缩”（脉络绌急与血管痉挛）、“窄”（脉络瘀阻与血管硬化）、“闭”（脉络瘀塞与血管堵塞）等病理变化，气血运行之道受阻，脏腑失于荣养，渐成虚劳之症。

3）卫气布于肌表，功擅抵御外邪、调节腠理，营气行于脉内，外和卫气以全其功。若受外邪侵犯，卫气奋而抗邪，营阴失守，可见发热、汗出、恶风、身痛等营弱卫强的表现，宜予桂枝剂调和营卫、扶正发表。若因失治、误治，轻则闭门留邪，重则邪气内陷，持续损伤脏腑，病程慢性化，可发展成虚劳内损，问诊多有外感史及前医失治、误治史，此时调和营卫既为通脉理虚，又为透邪护表，蕴含内外合治之意，是调复心损的佳法。

4）脾胃乃后天之本，营卫气血生化之源，上养于心。若心损不复，至五脏俱虚、经脉闭塞，此时治疗通补掣肘，惟从中焦入手，调补脾胃以生气血，调和营卫以布气血，使脏腑得养、经脉得通，则虚损可愈。

桂枝汤为调和营卫的代表方剂，其核心药对为桂枝、芍药。在《金匮要略》中桂枝茯苓丸条文紧承上条妊娠恶阻用桂枝汤而来，方中亦有桂枝、芍药，暗含化裁桂枝汤之意，亦可调和营卫、滋阴和阳，可用于治疗多种慢性消耗性和功能衰退性心系疾病，常在心系症状的基础上伴见消瘦、身体羸弱、食少便溏、喘乏气促、自汗盗汗，甚或形神衰败、大肉尽脱等虚劳见症。

临床应根据心损的不同阶段，灵活加减此方：初期，起病较急，病程尚短，外邪突出者，视其病邪寒热之不同，属风寒者酌加麻黄、紫苏叶、羌活等，属风热者酌加金银花、连翘、桑叶等，重在快速透邪外出，防止邪气不去，内外交困；中期，邪气不甚，经脉瘀阻，心损渐成，此时调和营卫须侧重疏通经脉，桂枝茯苓丸本身即是活血通脉之方，更可参入行气、化痰、解郁等品，严防血痹成劳；后期，血脉尽阻，气血阴阳俱虚，心损已成，其调和营卫须加强调补脾胃，常仿建中汤之意加甘草、生姜、大枣、饴糖之属，气虚更加人参、黄芪，血弱再入当归、熟地黄，务在建中气以化气血、调营卫以荣五脏。

综上，桂枝茯苓丸集活血通脉、温阳利水、宁心安神、调和营卫于一体，可广泛地用于治疗多种急慢性心系疾病，通过总结其理论机制和临床应用，将有助于理解本方治疗心系疾病的深层规律，以冀提高临床疗效。