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短暂性脑缺血发作(TIA)，又称为“小卒中”，约有高达25%的卒中是由TIA引起的。有关TIA的概念一直以来在我们的脑海中“根深蒂固”——脑缺血症状短暂、神经功能受损可逆且几乎不会造成永久脑损伤的缺血事件。 但越来越多的研究和最近的证据表明，这种观念已经落后了！最近，来自加州大学旧金山分校等的专家团在JAMA杂志上发表了题为“Time to Retire the Concept of Transient Ischemic Attack”的最新专家观点，呼吁对TIA进行全新的认识。
TIA定义的“坎坷之路” 1975年，美国国立卫生研究院的一个委员会审议了有关脑血管疾病的分类和诊断问题，并提出了TIA的定义，其中最重要的一条就是没有永久性的脑损伤。 随着磁共振成像（MRI）在20世纪90年代的应用普及，人们发现许多TIA患者在脑成像上有梗死的证据。因此，2002年TIA工作组对TIA进行了新定义：TIA是由局灶性脑或视网膜缺血引起的短暂的神经功能紊乱，临床症状通常持续不到一小时，并且没有急性梗塞的证据。 然而，该定义强调的症状持续时间作为重要诊断依据可能会导致缓和治疗的延误从而影响预后，因此必须再次对TIA进行重新定义。 2009年，美国心脏协会/美国卒中学会的卒中委员会为医护人员发布了一份题为 '短暂性缺血发作的定义和评估 '的科学声明，该声明确定了TIA基于组织学的最终定义：由局灶性脑、脊髓或视网膜缺血引起的短暂性神经功能障碍，但没有急性梗死。'这个声明最突出的一点是，症状的持续时间不再成为TIA诊断的重要依据。 TIA危害的意想不到 根据2009年TIA的定义，这意味着典型的TIA（短暂的脑缺血事件发生得很快，只引起短暂的症状，没有永久性脑损伤）并不存在。相反，所有有症状的局灶性脑缺血事件——无论是轻微的、严重的还是致命的，可能被发现或也可能无法用现代成像技术检测到，都应被认为是脑梗塞。也就是说，TIA其实就是小中风。 既往的研究认为，TIA患者早期发生卒中的风险很高，TIA发病90天内不仅脑梗死发生率升高（10%-20%），同时心肌梗死和猝死的风险也提升，因此目前一致将90天视为脑梗风险“高危期”。 然而，去年年发表在Lancet上的研究则认为，与典型TIA发作相比，非典型TIA发作患者具有更高的早期和长期中风风险。将症状不典型的患者考虑入内后，TIA诊断将增加约50%。 来自牛津大学血管研究团队的专家前瞻性地调查了来自英国牛津郡的92728人的所有中风和突发短暂性神经症状。根据二级预防指南，对基线时分类为轻度缺血性卒中(NIHSS< 5)、经典TIA或非典型TIA患者进行治疗。通过面对面随访来确定中风风险(7天、90天和10年风险)和所有主要血管事件的风险，并与基础研究人群的预期风险进行比较。 结果显示，TIA后发生卒中的风险显著增加，30.8%、39%、48.5%的卒中分别发生在TIA后30天、90天与1年以上。其中，卒中发生的中位时间为1.6年。因此，对此类患者的卒中监测时间应延长至90天后。
典型TIA和非典型TIA患者的90天卒中风险 此外，非典型TIA患者在就诊后7天里的中风风险（2.9%）也远高于普通人203倍；对于当天就诊的非典型TIA患者，就诊后7天中风风险（5.9%）更是普通人的300倍。 由此可见，TIA与“卒中”只是存在程度上的区别，严格意义上的TIA并不存在！ TIA早期临床评估及共识建议 目前，最广为应用的TIA早期卒中风险分层工具为ABCD评分系统，其中ABCD2评分能很好地预测TIA短期卒中的风险，应用最为广泛。最新的研究表明，在ABCD2评分基础上增加TIA发作频率与影像学检查（ABCD3和ABCD3-I），能更有效地评估TIA患者的早期卒中风险。建议疑似TIA的患者应早期行ABCD2评估，并尽早进行全面检查与评估。评估的主要目的是判断导致TIA的病因和可能的发病机制。
表 ABCD2评分量表 同时，根据中国脑血管病临床管理指南，提出非心源性TIA的治疗意见如下： 1. TIA和轻型卒中是最为重要的脑血管病急症，越早期卒中复发风险越高，应该引起高度重视（I类、C级证据）。 2. 推荐使用ABCD2等危险分层工具，尽快识别TIA/轻型卒中高危患者，尽早启动如血管评价、抗栓、稳定斑块和血压管理等综合干预措施（I类、C级证据）。 3. 具有高卒中复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA（根据24h时间定义）或轻型卒中（NIHSS评分≤3分）急性期患者（起病24h内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d（氯吡格雷首剂负荷量300mg），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90d。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（I类、A级证据）。 综上，作者强调，或许将TIA归类为“急性缺血性脑血管综合征”更为合适。作为神经科医生，我们需要对TIA进行全面的认识和了解，以更好地进行诊疗。 |
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