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调节骨代谢与形成药  骨质疏松的分类 1.原发性骨质疏松症：包括绝经期后骨质疏松症，老年性骨质疏松症。 2.继发性骨质疏松症：由某些疾病或者药物引起。 3.特发性骨质疏松症：多见于青少年和成人，多伴有家族史。  防治骨质疏松症药 （1）抑制骨吸收、促进骨形成：钙剂、维生素D（骨化三醇、阿法骨化醇）。 （2）抑制骨吸收：双膦酸盐类，依普黄酮，雷洛昔芬，降钙素，替勃龙，雌激素类。 （3）刺激骨形成：氟制剂（氟化钠等），甲状旁腺激素，生长激素，骨生长因子等。 第一亚类 钙剂和维生素D及其活性代谢物 （一）作用特点 1.骨化三醇：即1，25－（OH）2－D3，是维生素D3的代谢物，是钙在肠道中被主动吸收的调节剂，通过与肠壁细胞内的胞浆受体结合，促进细胞大量合成钙结合蛋白，从而促进肠细胞的钙转运，使肠钙吸收入血，提高血钙浓度。具有纠正低血钙、缓解肌肉骨骼疼痛的作用。  2.阿法骨化醇： （1）增加小肠和肾小管对钙的重吸收，抑制甲状旁腺增生抑制骨的吸收。 （2）调节肌肉钙的代谢，促进肌细胞的分化，增强肌力，减少跌倒倾向。  （二）不良反应 1.钙剂：主要为胃肠道反应及出现高血钙。 2.维生素D3：软弱，肌肉无力，血肌酐升高，失眠，头痛等。 （三）禁忌证 1.钙剂 （1）高钙血症及高钙尿症者；患有含钙肾结石者。 （2）结节病患者（可加重高钙血症）；有肾功能不全的低钙血症患者。 （3）服用洋地黄类药物期间。 2.骨化三醇和阿法骨化醇 （1）高钙血症有关疾病。 （2）有维生素D中毒迹象者。 （3）妊娠期。 （四）药物的相互作用 （1）与维生素D、避孕药、雌激素合用能增加钙的吸收。 （2）碳酸钙使苯妥英钠及四环素的吸收均减低。钙剂与肾上腺皮质激素、异烟肼、四环素或含铝的抗酸剂合用，会减少钙的吸收。 （3）与噻嗪类利尿剂合用，易发生高血钙。 用药监护 （一）选择正确的补钙方法 （1）钙剂＋维生素D3，为骨质疏松的基础方案。 （2）补钙应选用含钙高、溶解吸收好，生物利用度高的药。 （3）钙吸收随着钙的摄入量增加而增加，但达到某一阈值后，摄入量增加，钙的吸收并不同步增加。 （4）食物中尤其是蔬菜和水果含有草酸和磷酸盐，可与钙形成不溶性的钙盐，抑制钙的吸收。 （5）清晨和睡前各服用一次为佳，错开与食物服用，最好是餐后1h服用。 （二）补充钙剂宜同期应用降钙素 补钙主要是增加血液中的钙，降钙素可将血液中的钙沉降在骨骼中，从而增加骨钙含量。 （三）严格控制维生素D3的剂量  主要药品  第二亚类 双膦酸盐类 依替膦酸二钠、氯屈膦酸二钠、帕米膦酸二钠、阿仑膦酸钠。 一、药理作用与临床评价 （一）作用特点：是骨吸收抑制剂。与羟磷灰石有高度亲和力，抑制晶体的聚集和溶解，抑制破骨细胞活性。 抗骨吸收的机制： 直接改变破骨细胞的形态，抑制其功能； 与骨基质理化结合，干扰骨骼的吸收； 抑制骨细胞介质因子。 1.依替膦酸二钠 小剂量抑制骨吸收，增加骨密度。用于骨质疏松。 大剂量抑制骨形成。 2.帕米膦酸二钠：作用更为持久。抑制新骨形成的作用极低，适用于恶性肿瘤患者骨转移疼痛。 3.阿仑膦酸钠：与羟磷灰石有高度亲和力，抑制晶体的聚集和溶解，抑制破骨细胞活性。较依替膦酸二钠强1000倍，且没有骨矿化抑制作用。对绝经期妇女骨质疏松效果较好，预防髋部和脊柱骨折。 阿仑膦酸钠＞帕米膦酸二钠＞氯屈膦酸钠＞依替膦酸二钠 （二）典型不良反应 十分常见腹痛、腹泻、便秘、消化不良，食管炎，有症状的胃食管反流病。 （三）禁忌证 1.中重度肾衰竭者；骨软化症患者。 2.妊娠、哺乳期及儿童。 3.口服制剂禁用于存在食管排空延迟的食管异常，如食管弛缓不能，食管狭窄者和不能站立或坐直至少30分钟者。 4.低钙血症者。 二、用药监护 （一）监护给药方法 （1）主要不良反应为食管炎，应于早晨空腹给药，用足量水送服，保持坐位或立位，长期卧床者不能服用。服后30min内不宜进食和卧床，不宜喝牛奶、咖啡、茶、矿泉水、果汁和含钙的饮料。 （2）最好用静脉方式给药。 （二）注意规避不良反应 （1）注射用阿仑膦酸钠可致“类流感样”反应，表现为高热、肌肉酸痛。 （2）注射大剂量双膦酸盐时，由于高浓度快速注入，在血液中可能与钙螯合形成复合物，导致肾衰竭。  第三亚类 降钙素 一、药理作用与临床评价 （一）作用特点 （1）直接抑制破骨细胞活性，抑制骨盐溶解，降低血钙。 （2）抑制肾小管对钙和磷的重吸收，使尿中钙磷排泄增加。 （3）抑制肠道转运钙。 （4）抑制PG，明显镇痛，肿瘤骨转移、骨质疏松所致骨痛。 （二）典型不良反应 十分常见面部及手部潮红，罕见过敏性休克。 （三）药物相互作用 1.与含铝、镁、铁剂合用，减少吸收；维生素D影响降钙素的疗效。 2.与氨基糖苷类及双膦酸盐出现严重低血钙。  二、用药监护 （一）应用前应作皮试 （二）注意规避不良反应 骨质疏松者宜同时补钙，降钙素可以诱发哮喘。  第四亚类 雌激素受体调节剂 雷洛昔芬，依普黄酮 一、药理作用与临床评价 （一）作用特点 雷洛昔芬是选择性雌激素受体调节剂（激动或拮抗），激动骨骼和部分胆固醇代谢（降低总胆固醇和低密度脂蛋白）；拮抗下丘脑、子宫和乳腺组织。用于预防绝经后妇女的骨质疏松症。 （二）典型不良反应 外周水肿、潮热、出汗、下肢痛性痉挛。 二、用药监护 （1）可能增加静脉血栓栓塞事件的危险性。 （2）绝经超过2年以上方可应用。不引起子宫内膜增生。治疗期间的任何子宫出血都应及时作妇科检  |
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