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利尿剂  利尿剂：是一类作用于肾脏，促进体内Na+、Cl-等电解质和水的排泄，增加尿量，消除水肿的药物。 分4类： （1）袢利尿剂：又称高效利尿剂。作用在髓袢升支粗段。 （2）噻嗪类和类噻嗪类利尿剂：又称中效利尿剂。作用在升支粗段厚壁段皮质部和远曲小管。 （3）留钾利尿剂：又称低效利尿剂。作用在远曲小管和集合管。 （4）碳酸酐酶抑制剂：代表药有乙酰唑胺。作用在近曲小管。 第一亚类 袢利尿剂 代表药物：呋塞米、布美他尼、依他尼酸、托拉塞米 作用机制：袢利尿剂，又称Na+-K+-2Cl-同向转运抑制剂。特异性地与Cl-结合位点结合而抑制分布在髓袢升支粗段管腔膜侧的Na+-K+-2Cl-同向转运子，从而抑制NaCl的重吸收，降低肾的稀释与浓缩功能，排出大量接近于等渗的尿液。 作用部位：髓袢升支粗段，利尿作用强，快、短。  一、药理作用与临床评价 （一）作用特点 （1）静脉起效快，维持时间（除托拉塞米）均较短。 （2）利尿作用最强，特别是当急、慢性肾衰竭（肌酐清除率<30ml／min）时，作为首选治疗。 （3）依他尼酸结构中不含有磺酰胺基，因此可以用于磺胺过敏者。 临床适用-考点 （1）严重水肿，如急性肺水肿和脑水肿的救治。 （2）预防急、慢性肾衰竭患者的首选治疗药。 （3）治疗高血压，作用不如噻嗪类，但对于肾小球滤过率（GFR）降低和因钠潴留导致的高血压可以使用袢利尿剂。 （4）高钾血症、高钙血症（利尿而降低尿液中钙，尿钙不入血。） （5）肝硬化腹水，及加速某些毒物的排泄。 （二）典型不良反应 1.常见水、电解质紊乱：低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症（四低）等，但不低血钙（与血浆结合成离子钙，不易排出）。 2.低血镁（长期），由于Na+，K+-ATP酶的激活需要Mg2+，当低血钾和低血镁同时存在时，不纠正低镁不宜纠正低钾。 3.耳毒性呈剂量依赖性，表现为眩晕、耳朵胀闷、耳鸣、听力减退或耳聋，听力减退和耳聋虽然较常见，却是可逆的损伤。布美他尼的耳毒性最小。 4.长期用药时多数患者可出现高尿酸血症（一高）。 5.由于有磺酰胺结构，对磺胺过敏者使用呋塞米、布美他尼和托拉塞米可发生交叉过敏反应。  （三）禁忌证 1.试验剂量无反应的无尿者、对磺胺过敏的患者、婴儿、肝昏迷和严重的电解质紊乱者。 2.布美他尼用于18岁以下人群，婴儿口服依他尼酸以及儿童静脉使用依他尼酸的全性和有效性尚未建立。  （四）药物相互作用 （1）与氨基糖苷类、第一二代头孢及顺铂合用，加重耳毒性。 （2）与巴比妥类、麻醉药和麻醉性镇痛药合用，体位性低血压。 （3）与非甾体抗炎药、苯妥英钠、青霉胺合用，可减弱本品的利尿作用。 （4）肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、两性霉素B等可加剧致电解质紊乱，引发低钾血症。 （5）可减弱磺酰脲类促进胰岛素分泌药的降血糖作用。 （6）诱发强心苷类和延长动作电位时程的抗心律失常药发生心律失常。 （7）与噻嗪类利尿剂合用，两药具有协同作用。 （8）与螺内酯合用，可以预防低血钾。  二、用药监护 （一）定期监护体液和电解质平衡 （1）使用利尿剂期间应定期检查体液、血压； （2）定期监护血钾和其他电解质、碳酸氢盐水平； （3）定期监护肾功能； （4）定期监护患者的血糖水平； （5）若患者出现肌痛或肌痉挛，听力障碍应立即停用。 钾、糖、肾、液、血→加糖深夜学。 （二）减少利尿剂抵抗 （1）多次应用最小有效量，或连续静脉滴注高效利尿剂； （2）出现于肾功能不全时，高效利尿剂增大剂量； （3）联合应用作用于肾小管不同节段的利尿剂； （4）该利尿剂单独使用或每天使用，利尿作用降低。 第二亚类 噻嗪类利尿剂-氢氯噻嗪 （一）作用特点 考点 抑制髓袢升支粗段厚壁段皮质部和远曲小管初段的Na+-Cl-共转运子的功能，由此减少了肾小管上皮细胞对Na+、Cl-和水的吸收。在降低Na+的含量时，使细胞内的钙进入血液内，造成高血钙。 是唯一能够充分控制心力衰竭患者液体潴留的药物。 2010年中国高血压防治指南推荐噻嗪类利尿剂尤适用于充血性心力衰竭、老年高血压、单纯收缩期高血压。 引起低钾、低钠、低镁、低氯及高钙、高血糖、高尿酸、高肌酐。（四低，四高） 有磺胺结构。 （二）典型不良反应 1.引起胰岛素抵抗、高血糖症，加重糖尿病及减弱口服 降糖药的效能。 2.引起低钾、低钠、低镁，高钙。 3.血尿素氮、肌酐及尿酸升高，糖尿病和痛风患者慎用。  （三）禁忌证 对本类药或含有磺酰胺基团药过敏者、痛风患者、低钾血症者、无尿或肾衰竭者。 （四）药物相互作用 （1）与保钾利尿剂合用能够减少低钾血症发生。 （2）糖皮质激素可以引起水钠潴留，拮抗噻嗪利尿剂的作用。  三、主要药品 考点 氢氯噻嗪 1.利尿作用：用于水肿性疾病（轻中度）。 2.降压作用：高血压（基础一线用药） 3.抗利尿作用：中枢性或肾性尿崩症。 第三亚类 留钾利尿剂 一、药理作用与临床评价 （一）作用特点 考点 1.醛固酮受体阻断剂：螺内酯是醛固酮的竞争性拮抗药。 （1）利尿作用弱，起效缓慢而持久。 （2）其利尿作用与醛固酮的浓度有关，仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用。尤其适合治疗醛固酮升高有关的顽固性水肿。 （3）坎利酮作为螺内酯在体内的主要活性代谢物，尤其针对心源性水肿的治疗。依普利酮的活性约为螺内酯的2倍，降压效果显著，无螺内酯的性激素相关副作用。 2.肾小管上皮细胞钠离子通道抑制剂：氨苯蝶啶、阿米洛利 （1）阿米洛利为保钾利尿剂作用最强的药物。 （2）氨苯蝶啶消除途径广泛，因此半衰期短，需多次给药。 两药的共同点：都作用于远曲小管远端和集合管减少Na+的吸收。在临床上常与排钾利尿剂合用治疗顽固性水肿。  （二）典型不良反应 考点 十分常见：高钾血症，尤其是单独用药、进食高钾饮食、与钾剂或含钾药如青霉素钾等合用以及存在肾功能损害、少尿、无尿时。 长期使用：螺内酯→男性乳房发育、阳痿、性功能减退。 （三）禁忌证 （1）高钾血症者（>5.5mmol／L）。 （2）依那普利禁用于伴有微量蛋白尿的2型糖尿病。 （3）氨苯蝶啶还禁用于严重肝病患者。  （四）药物相互作用 1.螺内酯 （1）与ACEI或补钾药合用，可使发生高血钾。 （2）阿司匹林可以减弱其利尿作用。 （3）不宜与两性霉素合用，因能增加肾毒性。 （4）能抑制地高辛的排泄而使血清地高辛浓度升高，监测地高辛血浆药物浓度。  2.氨苯蝶啶 （1）与ACEI联合应用，可以增加高钾血症的危险。 （2）与吲哚美辛合用，可引起急性肾衰竭。 （3）与西咪替丁合用，生物利用度增加，同时药物清除减少。  第四亚类 碳酸酐酶抑制剂 一、药理作用与临床评价 （一）作用特点 碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺 （1）利尿作用极弱； （2）可抑制睫状体上皮细胞的碳酸酐酶活性，降低眼压。 主要用于：各种类型的青光眼急性发作时的短期控制。 （二）典型不良反应 1.肾衰竭患者使用后可蓄积，造成中枢神经系统毒性。 2.血液系统可见骨髓功能抑制，血小板减少、溶血性贫血、白细胞和粒细胞减少。 3.皮肤毒性。 4.为磺胺的衍生物对磺胺过敏者易对本品产生过敏反应。 |
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