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摘 要 消化道异物是指在消化道内不能被消化且不能及时排出体外而滞留在消化道管腔内的物体。在儿童消化道异物中，临床症状和体征常常缺乏特异性，病史有时陈诉不清，如果处理不及时，延误治疗时机，会对患儿的健康成长造成严重影响，引起各种并发症，甚至死亡。本文就儿童消化道异物的流行特点、临床表现、异物类型、嵌顿部位、辅助检查、治疗手段及预后进行阐述。 消化道异物是儿科门、急诊常见的意外伤害之一。吞食的异物80%~90%可以顺利排出体外，仍有10%~20%会滞留在消化道内无法排出，需临床干预才能有效解决。异物滞留部位常为消化道生理解剖狭窄处。因年龄小，无特异性表现，常会出现误诊。为有效缓解患儿的症状，改善预后，早发现、早诊断、早治疗非常重要。 1 流行特点 儿童消化道异物中，学龄前儿童高发，1~2岁为高峰。这个时期的孩子们对所处的世界感到好奇，常用嘴去体会新事物，心智及神经系统未发育完善，缺乏自我保护能力，易咽下异物。若同时伴有吞咽反射受损、食管狭窄、消化道动力障碍等疾病，会增加该病的发生风险。1995至2015年期间，美国急诊科统计接受治疗的6岁以下消化道异物就有29893例。目前，儿童消化道异物的数量仍在增长。实际上，曾发生过消化道异物的例数也要远远多于前往医院就诊的例数。 2 临床表现 儿童消化道异物中，大多临床症状和体征不典型。刘丹等的回顾性研究发现，入院时不伴有明显症状和体征的占24.1%，即使有症状，往往是非特异性的，主要表现为呕吐、咽部不适、吞咽困难，腹痛、腹胀等也时有发生。这些临床表现受年龄、异物类型、大小、滞留位置和吞入时间的影响而有所不同。如果病情进一步进展，可出现发热、呼吸道感染或肺部炎症等消化道外表现。有时也可见一些特异性临床症状，如血性唾液、呕血提示可能有黏膜损伤，出现胃蠕动波可能提示幽门梗阻，腹膜刺激征可能与胃肠道穿孔相关等。 3 异物类型 3.1 金属异物 以硬币类最常见，易嵌顿于食管，尤其是第一狭窄处。于近段食管处，以呼吸道症状为主，表现为咳嗽、喘鸣、呼吸困难等；于中段或远段处，主要表现为胸部疼痛、流涎、吞咽困难等症状。硬币边缘钝，造成的损伤相比其他异物较轻。有报道食入硬币也可快速引起阻塞症状。 3.2 纽扣电池 纽扣电池是最常见的腐蚀性异物，呈强碱性，与硬币外形相似。在消化道这样潮湿且有胃酸、消化酶的环境下，内部化学性物质逐渐渗出，可电解组织液，产生氢氧化物，造成食管黏膜组织损伤、液化、坏死、穿孔等，且食管解剖位置复杂，周围毗邻大动脉、纵隔，出现并发症时可以是致命的。因此，无论其大小和所处部位，尽早取出是处理的关键。 3.3 尖锐异物 枣核、鱼刺、牙签等尖锐异物易损伤黏膜及血管导致穿孔、出血，应急诊处理。许多尖锐的物体在放射学上不易被发现。例如枣核，因大枣是受到广泛喜爱的食物，因而常被'囫囵吞枣'。枣核有些呈纺锥形，两端尖锐而硬，误食后易扎入或刺穿消化道管壁，发生滞留，难以排出，短时间内即可造成黏膜损伤、出血或者穿孔。并且枣核在X线片中不易显影，有时需要造影检查。 国内中原地区的一项对570例消化道异物的回顾性研究中显示，枣核为最常见的异物，其中1例治疗无效死亡。另一项总结了我国西北地区202例食管异物中，枣核约占61.8%。何智勇等曾诊治1例患者误吞枣核，在排出时其尖端刺入肛门处黏膜造成肛门直肠枣核嵌顿；王连生等也曾报道枣核致多发肛周脓肿。因此从食入枣核直至排出，均应重视对待。 3.4 磁性异物 目前具有磁性的材料在日常生活中广泛应用，磁铁/珠在消化道异物中所占比例逐渐增加，越来越多报道磁性异物引起消化道严重的并发症，需外科干预治疗。磁性异物所产生的危害受吞食数目影响。单个磁珠时，常可自行排出；多个磁珠时常会间隔胃肠壁吸附在一起。比如，目前流行的一种叫巴克球的益智玩具，一颗直径仅几毫米，磁力却达4000高斯。有人做过实验，中间隔着鸡蛋让两个巴克球互相吸引，鸡蛋很容易被击碎。 Talvard等分析法国40例吞食磁铁的病例中，吞入多个磁铁占60%。有研究发现即使隔着6~8层肠壁，磁性较强的异物仍可吸附在一起，引起胃肠道的血运障碍，导致胃肠壁坏死，引发穿孔、肠梗阻/扭转、腹膜炎，甚至感染性休克威胁生命。这种性质的异物多需外科处理。患儿父母及医务人员应充分意识到磁性异物的危害性。 3.5 胃石 胃石常指食入植物性物质（富含鞣酸的黑枣、山楂、柿子等）或难以咀嚼的瘦肉纤维后，与胃液成分，如胃酸反应后凝集，可以混有食物残渣，形成不能被消化的块状物体。随着滞留时间的延长，团块硬度会增加，抵抗碱性药物的能力也会随之提升。胃石早期临床表现并不明显，随着胃石的增大，会逐渐出现上腹不适、腹痛、腹胀、梗阻等一系列的表现。对比成人，这类异物在儿童中坚硬程度较小，部分经药物治疗，如口服碳酸氢钠，最终可被排出。 3.6 腐蚀性物质 吞服（饮）强酸、强碱等腐蚀性物质是儿科急危重症之一。消化道黏膜组织炎症、坏死在极短时间内即可发生，特别是黏膜损伤后不易愈合，诱发局部感染，反复的炎症刺激肠壁增生、纤维化，引发食管扭曲变形、节段性狭窄。给予抗感染、抑酸及营养支持对症治疗极为重要。 3.7 特殊异物 3.7.1 毛发 毛发被食入后混合食糜互相缠绕交织可形成团块，为胃石的特殊类型。文献报道这类异物患者中儿童占一定比例，通常伴有一定程度的心理或智力障碍。长发公主综合征（Rapunel syndrome）是胃毛发症中严重的特殊类型，指吞入的毛发形成长长的尾巴经过幽门延伸入十二指肠、小肠，甚至结肠，1968年最早由Vaughan等报道。2019年黄一敏等报道的5例食入毛发中有2例延伸到十二指肠。毛发性胃石能造成或轻或重的损伤，轻至黏膜充血水肿，重至溃疡、肠梗阻。部分患者经历了内镜取出的失败，通过腹腔镜有时也无法取出巨大团块，最后需要剖腹手术才可解决。术后精神、行为干预亦是治疗的一个重要措施。 3.7.2 海绵宝宝 海绵宝宝是一种高分子吸水树脂，别称水精灵。干燥时直径2~3 mm，吸收液体后逐渐膨胀可达20~40 mm，类似果冻状透明的水晶球，加上其特殊的化学成分，不被消化，到达小肠后会导致肠梗阻。相比于其他异物，海绵宝宝的诊断有难度，X线、CT检查可发现肠梗阻征像，但无法判断异物的嵌顿。超声诊断这类异物占明显优势。治疗上，非手术治疗难以解决。 4 部位 众多文献表明食管嵌顿所占比例最多，以食管上段多见，其次为胃。归纳3项回顾性研究，总样本数1723例，食管异物1291例（74.9%），食管上段1091例；上述现象与食管3个生理狭窄关系较大。而且处于食管的异物常常有症状且是急诊治疗的适应证。异物进入胃之后一般症状减轻或消失，可能未就诊而未被记载，可能也是导致异物滞留食管占比较高的因素。 5 辅助检查 5.1 胸腹X线片 X线正侧位平片因对金属类不透射线的异物显影好而被广泛应用。如果误服了食团、塑料、玻璃等透射线异物时是不容易显像的，针等尖细物品有时因大小或拍摄角度也不容易清晰成像。因此，当有明确异物吞入病史或高度怀疑消化道异物时，需联合其他检查帮助诊断。 5.2 CT 相比X线，无论是食管、小肠，或是其他部位，多层螺旋CT可更加精准直观地看到异物的位置、形态、大小、走形以及与周围组织器官的关系，有可能发现X线片显示阴性的异物，同时还可了解是否有并发症，提高诊断的敏感性，为后期治疗提供更加准确的参考，显著减少漏诊的发生。CT检查还可准确定位梗阻点，对指导外科手术起到重要作用。另外，CT对食团有一定诊断价值，对玻璃可能显像出高密度影，即使有些异物无法检出，通过分析CT显像的周围组织表现仍具有相当的参考价值。然而考虑到辐射危害，实际在儿童应用中受到限制。 5.3 内镜 因其具有诊断和治疗的双重价值，内镜诊治消化道异物现被广泛推广应用，儿童内镜使用比例相应增高。十二指肠及其以上的异物，结肠的异物，内镜均可以较好解决。然而，十二指肠以下小肠的异物，内镜治疗有一定局限性。 5.4 超声 超声因受胃肠道积气的影响，应用上受到明显限制；但在诊断胃石症、腹腔积液、检出局部包块方面具有一定的优势。 5.5 消化道造影 消化道造影最常用的是钡剂造影，但对消化道异物敏感性较低，可因异物小、嵌顿方位以及刺入腔壁内导致假阴性结果。另外，钡剂黏度极强，容易滞留，形成沉重粗糙的钡石，引起胃肠道痉挛和局部水肿，有加重消化道损伤和感染的风险。后期若加用CT检查时，CT可将残留钡剂误诊为异物残留，若需要内镜处理，也会更加困难。因此，钡剂造影不建议应用于异物的诊断。且钡剂忌用于消化道穿孔的诊断。这种情况下，碘化油造影不失为一种可行的选择。 6 治疗 儿童消化道异物一旦确诊，必须尽早了解异物的大小、形状、种类、数量、部位等，评估病情的危重程度，拟定有效的治疗方案。大体上可以分为一般处理和干预处理。 6.1 干预处理 在我国，应用内镜处理消化道异物比例也较高，处于口咽部、食管入口上方的异物，可先喉镜试取，如果失败，再行胃镜或硬质食管镜。原则上适合内镜处理的均可行内镜治疗。内镜处理时机，可分为急诊内镜和择期内镜。择期内镜常用于普通异物，需禁食至少6~8 h，禁水至少2 h，包括硬币、短钝异物、长条异物、食物团块、胃石等，以及待自然排出，但存在排出失败、长期滞留风险的异物。 急诊内镜（原则上2 h内，最迟6 h）通常用于高危异物，常见于尖锐物体、腐蚀性异物、多个磁性异物或出现胃肠道损伤、梗阻等情况。对于食管内食团嵌塞，引起食管完全梗阻的，需行急诊内镜（2 h内）处理。内镜操作时要注意避免误吸、损伤黏膜，可采取气管插管、全身麻醉，选择合适的保护器材（外套管、保护罩、透明帽）等措施。 高危异物如磁珠等一直以来都是临床处理的难点，通常需要外科治疗。根据中国上消化道异物内镜处理专家共识意见，无论单个还是多个，均应采取相应手段及时取出，单个可择期内镜，多个或伴有金属异物应行急诊内镜。 再如纽扣电池类，有动物实验发现，滞留食管1 h就可造成食管黏膜损伤，超过4 h，可造成食管黏膜层严重坏死。Litovitz等曾报道电池取出后18 d还可出现大出血。因此误食纽扣电池，任何部位均应急诊取出，即使已取出，也需定期复查，对可能出现的并发症早做防范。一些尖锐的异物，易划伤消化道管壁。需要在专门的保护措施（如透明帽）下将异物取出，以避免损伤黏膜。 普通异物也应越早取出越好，常见于直径≥2.5 cm或长度≥6 cm的物体，或单个的磁性异物，或无法排出体外的异物等。例如短钝的异物，可先衡量有无通过幽门的可能，决定是否行内镜取出，或观察，若长时间仍未排出，仍要内镜取出。再如食物团块，可将其推入胃中消化后排出，无法推入者将其捣碎，或负压吸引。 内镜无法取出又无法排出的或已经对消化道造成一定程度损伤的应及时精准评估，尽早行外科手术干预。 6.2 一般治疗 包括监护生命指征、限制饮食、肠内或肠外营养、抗炎抗感染、使用黏膜保护药物、润滑肠道等。严重的异物并发症如狭窄、穿孔时，营养支持治疗尤为重要。肠内营养治疗如经鼻空肠置管管饲喂养，不仅可利用无病变的胃肠道，还可使损伤部位被旷置，使黏膜更容易愈合。对于化学腐蚀性损伤引起的食管穿孔、狭窄、主动脉破裂等严重并发症，采用肠外营养可保证患儿的营养需求。胃石类异物，Ladas等最早在2002年报道用可乐治疗。现有口服药物如碳酸氢钠治疗鞣酸成分的植物性胃石。若形成的胃石无法排出，可尝试内镜下取异物。对所有保守治疗的异物，要定期监测异物的位置。 7 预后 儿童消化道异物一般预后良好，少部分会出现并发症，出现的并发症大部分比较轻微，极少数出现消化道穿孔、梗阻、大出血等严重危及生命的情况。 综上，儿童消化道异物高发，幼儿期及学龄前期孩童多见，部位以食管最多见，大部分异物可自行排出，少部分需要干预处理。怀疑消化道异物的患儿，要详细询问病史，综合其临床表现、影像学检查，减少漏诊误诊，精准评估，提高临床决策，缓解患儿痛苦，防治并发症及不良预后。 引用本文 周慧籽, 孙梅. 儿童消化道异物诊治进展 [J] . 中国小儿急救医学, 2022, 29(2) : 138-141. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2022.02.013. 作者单位： 作者： 周慧籽 孙梅 单位：中国医科大学附属盛儿内科 通信作者：孙梅 Email：sunm@sj-hospital.org 聚群英，促交流 “消化界读者之家” 欢迎您的加入！ |
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