结肠镜是筛查结直肠癌最有效的工具,检查过程中可切除部分局限在黏膜、黏膜下层甚至固有肌层的癌前息肉和结肠早癌, 提高患者生活质量, 减少医疗支出。 结肠镜检查属于常规操作, 术中可出现腹痛、腹泻、恶心等并发症,检查结束后一般均可自行缓解。 此外,还可导致结肠穿孔,是结肠镜检查最严重的并发症。 结肠镜导致穿孔的机率较低,但随着近年来结肠镜检查适应证的放宽,结肠镜检查人数增加,因此,结肠穿孔的实际发生量也相应上升。 本文简要分析结肠镜检查导致肠穿孔的相关原因分析及风险因素、处置措施和预防方法。 ① 结肠镜对结肠壁的直接压力; ② 结肠过度充气; ③ 结肠镜下组织活检或息肉切除导致结肠组织的直接损伤。 损伤类型分类:机械性损伤、气压性损伤和热损伤三种。 结肠穿孔发生部位:直肠乙状结肠(53%),其次是盲肠(24%)、升结肠(9%)、横结肠(9%)、降结肠(5%)。 ① 女性(结肠长度更长、横结肠活动度更大)、高龄(结肠壁变薄)、低白蛋白血症、重症监护病房患者、低体质指数、结肠憩室、肠梗阻、腹壁缺损、组织活检或息肉切除术、子宫切除术后腹腔粘连等因素; ② 非胃肠病学专业内镜医师操作、内镜中心开展结肠镜检查数量较少、全身麻醉均增加了患者发生结肠穿孔的风险。 临床表现(腹痛,最主要)、实验室检查(提示感染)、影像学检查(腹部 CT 最有价值)。 治疗依据:穿孔类型、肠道准备质量、结肠病理学特征及患者一般情况尽快制定治疗方案。 对根据原有病情需要手术、移植或免疫抑制治疗的发生结肠穿孔的结肠疾病患者,建议手术治疗。 ① 保守治疗 A、条件:肠道准备理想、穿孔较小且自行封闭时。 B、方案:禁食、静脉营养、抗生素、生长抑素以及血流动力学监测。 C、结局:保守治疗 24 h 内逐渐改善,表明保守治疗成功;若患者病情恶化,出现脓毒症或腹膜炎,须立即手术。 D、成功率:33%~90%。 ② 内镜夹闭治疗 A 基本条件: 穿孔 <1 cm; 胃肠道尽可能清洁; 操作由内镜专家执行; 患者状态稳定,实验室检查未提示恶化,并有经验丰富外科医师协助,时刻关注患者病情变化。
肠镜下(腹腔镜辅助)夹闭穿孔 图源:参考文献 [8]
B、优点: 与手术治疗相比,内镜夹闭治疗具有创伤小、患者恢复快、花费少、节约医疗资源的特点。 C、成功率:69.2%~92.6%。 ③ 手术治疗 手术治疗首选的适应症: 结肠穿孔较大,尤其合并感染或肠道不清洁,有较多肠内容物流入腹腔者; 患有需手术治疗的原发病者,如结肠癌患者(病理提示); 非手术治疗失败的患者; 应用免疫抑制剂的患者。
A、开腹手术 一般情况下,结肠穿孔后 24 h 内手术患者选择创伤较小手术的机会更大,如一期缝合术和楔形切除术。 而穿孔 24 h 后确诊患者合并广泛腹腔感染的可能性较大,且患者状态往往较差,行结肠造口手术,分期闭合的可能性更大。 B、腹腔镜治疗 对于一般状况平稳患者,无明显腔镜手术禁忌症的可选用。对比于开腹手术具有术中出血量少,手术创面小、并发症发生率低、恢复时间短等优势。 通过肛门充气试验,在腹腔镜下明确结肠穿孔部位
图源:参考文献 [7] C、腹腔引流 可减轻患者腹腔感染和组织粘连,可应用于保守治疗或内镜治疗。 有些较小的结肠穿孔可不需手术而自行闭合,术后留置可早期发现腹腔感染、术后出血及修补处的再次渗漏。 结肠穿孔是结肠镜检查中最为严重的并发症,虽然总体发生率不高,但是不可忽视的是近年来日益普及的结肠镜检查,导致发生数量不低。 所以需要谨慎对待,有必要掌握相关处置措施,能及时、早期发现结肠穿孔,从而改善患者预后。 策划 | 张洁 投稿 | zhangjie4@dxy.cn
[1] Cheng WB,Moser MA,Kanagaratnam S. Overview of upcoming advances in colonoscopy[J]. Dig Endosc,2012,24(1):1-6.[2] 周航, 杨幼林. 结肠镜检查致结肠穿孔的诊治进展 [J]. 医学综述,2019,25(18):3647-3651.[3] Kim J,Lee GJ,Baek JH,et al. Comparison of the surgical outcomes of laparoscopic versus open surgery for colon perforation during colonoscopy[J]. Ann Surg Treat Res,2014,87(3):139-143.[4] Singh RR,Nussbaum JS,Kumta NA. Endoscopic management of perforations,leaks and fistulas[J]. Transl Gastroenterol Hepatol,2018,3:85.[5] de'Angelis, Nicola1;Di Saverio, Salomone2;Chiara, Osvaldo3;Sartelli, Massimo4;Martínez-Pérez, Aleix5;Patrizi, Franca6;Weber, Dieter G.7;Ansaloni, Luca8;Biffl, Walter9;Ben-Ishay, Offir10;Bala, Miklosh11;Brunetti, Francesco1;Gaiani, Federica12;Abdalla, Solafah1;Amiot, Aurelien13;Bahouth, Hany10;Bianchi, iorgio1;Casanova, Daniel14;Coccolini, Federico8;Coimbra, Raul15.2017 WSES guidelines for the management of iatrogenic colonoscopy perforation.[J].World Journal of Emergency Surgery.2018,Vol.13(No.1):1.[6] Lakshmi Pasumarthy;James Srour;Dennis Johnson.Jejunal Perforation following Screening Colonoscopy[J].Case reports in gastroenterology.2008,Vol.2(No.2):187-190.[7] Kim, Hyun-Ho;Kye, Bong-Hyeon;Kim, Hyung-Jin;Cho, Hyeon-Min;.Prompt Management Is Most Important for Colonic Perforation After Colonoscopy[J].Annals of Coloproctology.2014,Vol.30(No.5):228-231.[8] V Senadhi;A Sharma;S Fleischer;R Franklin;S Dutta.Combined colonoscopy and laparoscopy to close a colonic perforation.[J].Endoscopy.2010,Vol.42(Suppl):E213-E214.
|