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马驰，史炼钢，曲杨，于镜泊，王东，贾友鹏 大连医科大学附属大连市中心医院 目的：比较急性结肠穿孔患者术后早期肠内营养和全肠外营养对机体恢复和营养状态的效果，探讨急性结肠穿孔术后合适的营养支持疗法。 方法：回顾研究分析60例急诊手术的急性结肠穿孔患者，根据所给予营养支持疗法的不同将所有患者分为肠内营养＋肠外营养组和全肠外营养组。对比两组患者的临床治疗效果。 结果：肠内营养＋肠外营养组治疗效果明显优于全肠外营养组，且差异有显著统计学意义（P＜0.05）。 结论：结肠穿孔术后早期肠内营养可改善患者的营养状态，加速患者康复，减少术后并发症。 通讯作者：史炼钢（liangangshi1018@126.com） 原文参见：肠外与肠内营养. 2017;24(3):168-170. 急性结肠穿孔是普通外科严重的急腹症之一，由于结肠结构和血运特殊，肠腔内含有较多的细菌，一旦发生急性穿孔肠内容物漏出，可导致以腹膜炎为主要表现的严重腹腔感染，甚至出现感染性休克。引起结肠穿孔的疾病主要有【1-2】：①结肠炎症性疾病，如憩室炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病等；②良性或恶性结肠肿瘤；③结肠缺血性疾病；④结肠严重的梗阻性疾病；⑤各种创伤，如闭合性或开放性腹部创伤、医源性创伤等。急性结肠穿孔一般不具有自愈性，病情随着时间延迟而加重，所以在有效的抗感染和液体治疗后尽早手术。具体根据患者的年龄、身体状况、结肠穿孔的大小、穿孔时间、腹膜炎的严重程度等因素选择最合适的手术方式【3-4】。 流行病学调查发现，住院患者存在较高比例的营养不良症状，尤其是合并腹膜炎手术患者，营养不良发生率高达65%【5】。现对我院2012年至今收治的急性结肠穿孔患者60例进行回顾研究，分析结肠穿孔导致急性腹膜炎术后不同营养支持疗法的疗效差异以及不同因素对结肠穿孔恢复的影响。 1 资料和方法 1.1 一般资料：选择2012年1月至2016年3月我科收治的急诊手术的急性结肠穿孔患者60例，年龄为22～82岁，其中男42例，女18例。结肠癌穿孔41例，创伤性结肠穿孔19例；穿孔时间为2h～8d。其中1～2d者30例，3～4d者17例，≥5d者13例；腹腔内弥漫性感染42例，局限性感染18例。所选择的患者均为升结肠穿孔或外伤，术中行结肠切除一期吻合术34例，行结肠穿孔修补术26例。创伤性结肠穿孔患者除结肠穿孔外无其他器官损伤，所有患者除营养支持疗法外同时接受抗感染、补液和对症治疗。根据所给予的营养支持疗法的不同，将患者分为早期肠内营养（肠内营养＋肠外营养）组（肠内营养不足部分从肠外营养补充）和全肠外营养组。肠内营养＋肠外营养组患者33例，男23例，女10例，平均年龄为（50.65±17.66）岁。全肠外营养组27例，男19例，女8例，平均年龄为（50.59±16.156）岁。 1.2 营养支持疗法：所选患者术后均给予营养支持，热量为105～25～30kcal/kg，蛋白质1.0～1.5g/kg，热氮比为125～150kcal∶1g。肠外营养由周围静脉或中心静脉输注，肠内营养经口或鼻饲进行，肠内营养在服用前加温至30～40℃。肠外营养全部过程均严格按照无菌原则进行操作。 1.2.1 肠内营养＋肠外营养组：术后待患者呼吸、循环平稳后（约24h）给予常规肠外营养。根据患者胃肠道功能恢复情况进行肠内营养。患者排气后开始口服或鼻饲短肽型肠内营养制剂（SP）500ml，少量多次服用，根据肠内营养热量适当减少肠外营养剂量，注意患者腹部症状和体征，若无不适症状，逐渐增加肠内营养量至1500～2000ml，同时停用肠外营养液，并在肠内营养增量的过程中适量加入富含膳食纤维的能全力。肠内营养5～7d后，嘱患者少量多次经口进食半流质，若无不适，逐渐增加进食量，同时根据进食量适量减少肠内营养液，直至完全经口进食。 1.2.2 全肠外营养组：术后早期单纯补充液体、电解质和葡萄糖等对症治疗，待呼吸功能、血流动力学平稳后进行肠外营养。肠外营养给予卡文1920ml/d，根据患者个体差异采用葡萄糖注射液补足热量。 1.3 观察指标：对比分析两组结肠穿孔手术患者临床治疗前以及治疗1周后的住院时间、入住ICU时间、术后肛门排气和排便时间等指标，同时观察营养指标和肝功能指标。 1.4 统计学方法：采用SPSS18.0软件进行分析，计量资料以x±s表示，数据比较采用t检验和χ²检验。P≤0.05为差异有显著统计学意义。 2 结果 2.1 营养指标和肝功能指标：两组患者治疗前营养指标和肝功能指标均无显著差异（P＞0.05）。治疗后，肠内营养＋肠外营养组患者营养指标和肝功能指标均明显优于全肠外营养组，两组比较差异有显著统计学意义（P＜0.05），见表1。 表1 两组患者营养指标和肝功能指标的比较（x±s） 与肠内营养＋肠外营养组比，*P＜0.05 2.2 临床指标：两组患者均无肠瘘和死亡。肠内营养＋肠外营养组有3例肠内营养后出现轻度腹胀、腹泻症状，减缓肠内营养服用速度后症状缓解；全肠外营养组无导管相关并发症。肠内营养＋肠外营养组患者治疗后住院时间、入住ICU时间、术后排便时间以及术后肛门排气时间等指标均明显优于全肠外营养组，两组间比较差异有显著统计学意义（P＜0.05），见表2。 表2 两组患者治疗后各项临床指标的比较 与肠内营养＋肠外营养组比，#P＜0.05 3 讨论 急性结肠穿孔起病急、发展快，是普通外科严重的急腹症之一。结肠的血供和结构特殊，再加上严重的腹腔感染，术后肠道功能不易恢复，而同时机体能量消耗增加，所以结肠穿孔致腹膜炎患者术后及时、充分的营养支持疗法对病情恢复十分重要【6-9】。近年来，随着对肠内营养的研究，发现其具有营养物质经门脉系统吸收入肝，有利于肝的代谢，更符合生理需求；维持肠黏膜结构与功能的完整性和正常菌群生长；促进胃肠蠕动和胃肠道细胞的正常分泌；操作简便、并发症少、费用低廉等优点【10-12】。目前，国际上营养支持的原则为应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内营养＋肠外营养联合应用【13】。本研究所有患者营养支持疗法给予的时间为全肠外营养组患者待血流动力学和呼吸功能稳定，水、电解质、酸碱平衡后开始给予肠外营养，这个过程需要约24h。肠内营养＋肠外营养组患者早期应用肠外营养，待肛门排气后，给予肠内营养＋肠外营养，肠内营养逐渐增量至完全肠内营养。结果显示，肠内营养＋肠外营养组患者术后住院时间、入住ICU时间、术后排便时间以及术后肛门排气时间等均明显低于全肠外营养组。且肠内营养＋肠外营养组患者治疗后营养指标和肝功能指标均明显优于全肠外营养组，说明肠内营养＋肠外营养的营养支持疗法模式能够有效地增强患者术后的免疫功能，与全肠外营养相比，肠内营养对结肠穿孔患者能够更有效地促进患者机体恢复，改善营养状态，减轻肝损伤。 结肠穿孔致急性腹膜炎患者术后肠内营养＋肠外营养模式的营养支持疗法较全肠外营养更符合机体生理过程，能改善术后营养状况，增强机体免疫功能，减轻肝功能的损伤，加快病情恢复。在病情较重的情况下，肠内营养＋肠外营养模式更加优于全肠外营养。结肠穿孔术后早期应用肠内营养＋肠外营养可改善患者术后的营养状态，加速患者康复，减少术后并发症，可作为急性结肠穿孔术后常规营养支持的途径。 参考文献
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