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大家好，我是李医生。 我不是一个皮肤科医生，对皮肤病只有个大概的了解。但后台很多朋友都咨询到这个问题：妊娠期皮肤瘙痒、妊娠期特应性皮炎、妊娠期湿疹怎么办？？？ 问的人多了，不得不做出回应。所以我只好请教皮肤科医生，翻看各种医学教材和文献，总结出一些大家可能用得着的知识，欢迎大家留言讨论： 一、妊娠特应性皮疹 妊娠特应性皮疹（AEP）是最常见的妊娠相关皮肤病。好发于具有特应性体质的孕妇，主要发生在妊娠早中期。 大家可能对这个病名有些疑惑，特应性皮炎我们听过，湿疹也听过，为什么这个病偏偏叫特应性皮疹呢（不是皮炎、也非湿疹，而叫皮疹）。我查了些资料，发现是这样的： 2006年有学者对505例孕妇做回顾性研究，发现妊娠痒疹、早期妊娠痒疹、妊娠丘疹性皮炎、妊娠瘙痒性毛囊炎、妊娠湿疹这几个病的临床表现及组织病理改变大部分重叠，换句话说，这几个病非常像，可能都是那么一回事，所以学者们就把这些病统称为“妊娠特应性皮疹”（atopic eruption in pregnancy，AEP）。 妊娠期特应性皮疹这个概念的建立，为一直混乱的妊娠期皮肤病命名及分类做了总结，而且得到广泛认可，我们国家的皮肤科医生当然也是认可的。也就是说，妊娠期发生的皮肤瘙痒疾病，如果你诊断是上述几个病，那也可以认为是妊娠特应性皮疹（AEP）了。 妊娠特应性皮疹是最常见的妊娠相关皮肤病，发病率高达50%，其中75%发生于妊娠的前6个月。 为什么孕妇会发生这个皮肤病呢？病因不明。但可能跟妊娠特异性免疫有关。 二、妊娠特应性皮疹会有什么表现？ 这个皮肤病的临床特点就是剧烈瘙痒，以湿疹样皮疹或者丘疹为主。临床表现可以分为两个类型，一个是湿疹样改变（表现为红斑、丘疹、丘疱疹、鳞屑、抓痕和结痂等），累及面颈肩部及四肢的屈侧，腹部背部也可累及；另一个是丘疹样皮损（红色丘疹为主），累及躯干和四肢。 三、怎么治疗这个病？ 很多人问的是妊娠期湿疹，其实也属于妊娠特应性皮疹，所以治疗是一样的。由于妊娠比较特殊，很多药可能不敢用，以至于很多孕妇都是靠意志力硬扛。 其实大可不必，还是有药物可以处理的。 首先要做的就是日常护理，避免接触可能过敏的物品，放松心情别太焦虑，焦虑和烦躁也会可能加重瘙痒的。洗澡的水温不要太高，温度适中就好了，越烫越容易诱发皮疹，然后要做到充分润肤。 （1）保湿润肤剂：是最安全和最常用的手段，这跟一般的皮炎皮疹治疗原则是一样的。常用的保湿润肤剂是10%尿素乳膏、凡士林及维E乳膏等，尤其是温水浴后使用，洗完澡马上涂润肤露，非常有利于保湿。 保湿润肤的产品非常多，我就不放图片了，大家可以直接药店购买。 （2）外用糖皮质激素：如果保湿润肤效果不好，还是感觉到明显的皮肤瘙痒，那就可以局部使用糖皮质激素制剂。糖皮质激素是抗炎、抗过敏最强的药物，不管是湿疹还是特应性皮炎，糖皮质激素都是重点治疗药物。但糖皮质激素的副作用也是突出的，尤其是大量使用强效激素类药物，副作用可能很大，这也是为什么很多孕妇不敢使用糖皮质激素的原因。 但是，妊娠期特应性皮疹，真的不能用糖皮质激素么？ 当然不是。 我们反对妊娠妇女长期大量使用强效糖皮质激素，因为这样会增加胎儿的风险。对孕妇本人也是不利的。但我们可以短期内使用弱效或者中效的糖皮质激素啊。弱效或中效，意味着副作用也是减少的，而且是短期使用，那一般问题不大。2017年欧洲指南对1601515例（160多万）孕妇观察发现，外用弱效或中效糖皮质激素制剂并不影响胎儿的生长发育，与胎儿生长受限、先天性唇裂、早产、死胎等无显著关系。 此外，2014年一项归纳研究表明局部使用弱效或者中效激素制剂并无增加胎儿先天性畸形的风险。 关键来了，哪些激素属于弱效或者中效呢？ 外用糖皮质激素（TCS）一般分为4个强度级别。
从上表大家可以看到，常用的醋酸地塞米松、丁酸氢化可的松都属于中效激素，而醋酸氢化可的松属于弱效激素。所以我们短期内使用这类弱效、中效激素治疗皮肤疾病是可以的。什么叫短期？连续使用不超过2周为短期。如何界定使用量呢，孕妇的资料我没找到，找到儿童的，儿童一次性使用不超过体表面积25%。 所以，当你有妊娠湿疹或者其他瘙痒性疾病而医生建议你使用激素时，先不要急着恐惧，弱效和中效药物是可以使用的。甚至有些医生更保守，连激素都不给你用，我倒觉得他不一定是为你好，而是因为他自己也拿不准，不知道是否安全，干脆让你别用。这其实是不负责任的表现。 反正研究资料摆在那，那么多孕妇用了这些弱效中效激素都没有发生明显问题，而且这些激素的说明书也没有说是禁用于孕妇而是说要在医生的指导下使用，那就说明这些弱效中效激素是可以使用的，只不过量不能太多，时间不能太久，把握好这个度就行。 妊娠特应性皮疹，如果瘙痒厉害真的要命，且不说是否影响孩子，单纯孕妇本人就痛苦得要死，难道就只有忍受或者使用润肤保湿而已么？真正专业负责的医生应该是能够指导孕妇合理使用激素的。 （3）钙调磷酸酶抑制剂 这类药物也能产生强大的抗炎作用，同时可以促进皮肤屏障功能的恢复。临床常用0.03%、0.1%他克莫司软膏和1%吡美莫司软膏，主要用于特应性皮炎、湿疹和银屑病等。 但问题是目前还没有妊娠期局部使用这类药物的临床研究，对于孕妇来说是否安全没有确切依据。但目前专家们认为在妊娠期外用这类药物是安全的，推荐他克莫司软膏。长期使用的安全性更加不知道，应权衡利弊使用。这是什么意思？我认为是能不用就不用，如果实在是没办法了，那就用，用了不一定有问题，但是要跟病人充分沟通。 （4）口服抗组胺药物 抗组胺药物我们大家都或多或少听说了，比如氯雷他定、西替利嗪、扑尔敏、苯海拉明等药物，是抗过敏药物的一种。 如果是外用药物（包括外用激素）效果不好，那就可以考虑口服药物，口服药物效果一般比外用的好，毕竟药物入血了，能发挥更好的疗效。但同时大家的担忧也更多了，口服效果更好，是否意味着对孕妇的风险更高呢？ 有研究表明妊娠早期使用H1受体抗组胺药物是安全的，不增加胎儿畸形和流产等的风险。还有学者报告妊娠早期可以使用氯苯那敏和苯海拉明。还有资料统计比较了13213例畸形婴儿和6982例非畸形婴儿母亲在妊娠早期使用苯海拉明、氯雷他定、氯苯那敏等抗组胺药物，结果未发现妊娠早期使用这类药物与胎儿畸形有明确相关性。 妊娠中后期推荐使用第二代抗组胺药物，首选氯雷他定。这是国内指南和专家共识都推荐使用的。氯雷他定比较安全，暂无妊娠期间服用会增加胎儿畸形发生率的相关报道。还有回顾性分析发现，西替利嗪在妊娠期也是安全的。 正因为有这些研究，妊娠妇女使用这类抗过敏药物也是比较安全的，不要有太大的心理负担，该用时候就用。这类药物（氯雷他定、西替利嗪）说明书也没有说妊娠期妇女禁用，只是说用之前要咨询医生。如果一个临床医生直接让妊娠妇女不要用这个药，他也未必就是认为这个药不安全，很可能是他根本就不了解这个药物的安全性，不敢让你用。我们要知道，医生不是万能的，他不可能知道所有东西，除非他主动去学习，否则他的思维会停留在十年前。 （5）口服糖皮质激素 这个就厉害了。大家谈激素色变。好不容易鼓气勇气用了弱效、中效的外用激素，都还是心惊胆战。口服激素更加是看都不敢看。事实上，口服激素真的会影响妊娠妇女及胎儿么？换句话说，对于妊娠妇女来说，口服激素是安全的么？ 我们也来看证据。 当然，如果外用激素能处理好皮疹那就最好，那如果外用不行呢？还是有顽固的瘙痒导致失眠呢？孕妇休息不好也是会影响胎儿的啊，那也得处理。目前认为，严重顽固瘙痒情况也是可以短期口服激素的，首选泼尼松。 直接关于妊娠皮疹患者用口服激素的研究不多，但是我们可以看看其他需要用口服激素的疾病患者使用口服激素情况。比如系统性红斑狼疮，这个病需要用到口服激素。而《中国系统性红斑狼疮患者围产期管理建议》中推荐，泼尼松≤15mg/天持续超过半年，且病情稳定的狼疮女性患者可以怀孕，怀孕期间维持糖皮质激素治疗。从这段话描述也能看得出妊娠期口服激素并不是禁忌，如果病情需要，也是可以考虑的。 此外，对于妊娠特应性皮疹的治疗，还可以考虑免疫抑制剂（环孢素相对安全）、光疗等等，这里不展开讲。 总的来说，妊娠特应性皮疹是很常见的孕期皮肤病，发病机制不明确，用药要考虑孕妇、胎儿、新生儿的影响。总结如下： 1、能不用药当然不要用药，这是肯定安全的。 2、但如果很难受，严重影响孕妇的生活状况，那该用药就用药，首选外用药物。 3、外用药物当中，润肤保湿是最安全最常用的，如果不行，那就选用外用的短效或中效激素，短期使用 4、外用药物也解决不了时，那就考虑口服药物，包括口服激素、口服抗过敏药物等 并不存在绝对不能用药一说。 参考文献 [2]杜丽霞.妊娠特应性皮疹.中国医学文摘(皮肤科学),2013.30(01):13-14 [3]Chi C-C; Kirtschig G.Updated evidence-based (S2e) European Dermatology Forum guideline on topical corticosteroids in pregnancy.[J]Journal of the European Academy of Dermatology and VenereologyVolume 31, Issue 5. 2017. PP 761-773 |
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