【原】倪海厦伤寒论笔记（一六七）阳微结

《伤寒论》第148条辨：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。

【原文解释】外感病五六天后，头部出汗，微感畏寒，手足冷，脘腹部胀满，口中不想进食，大便坚硬，脉象沉紧而细，属阳微结症，必然既有表症又有里症。脉沉，主病在里，汗出是阳微结的表现。若是纯阴结症，病邪应完全入里，不应该再有表症，而此症是半在里半在表，表症仍然未解。脉虽然沉紧，却不是少阴病，因为阴症不应该有汗出，现有头部汗出，故可知不是少阴病。治疗可以用小柴胡汤。若服小柴胡汤后仍然不爽快的，可微通其大便，大便一通，即可痊愈。

“伤寒五六日”，病没有好，这就是要准备传经了，“头汗出，微恶寒，手足冷”我们在学经方的时候，张仲景在写手足逆冷的时候，病情就比较严重。这里讲的“手足冷”是手指尖到用腕关节，脚趾头到脚髁这个地方。“四逆”就不一样了，是从手指头到手肘，脚趾头到膝盖。一般看到“四逆”这两个字，病情就很严重了。

这个条辨讲的是要传经了，传经的症状是头汗不出断的出来，这种头汗出，就是不动也在流汗，如果动在流汗，这是正常的。不动就流汗，这就是不正常。而这个病人就是不动头上也在出汗，还有一点恶寒怕冷，手脚也冷。

“心下满”就是胃的这个位置出现胀满。“脉沉细”代表病在里，这个人表证和里证都有。为什么会出现这种情况？也就是病人阳气没有办法发散，这个症状就是“必有表，复有里”，张种景给了一名称，叫阳微结。中医写阳微结在里面的时候，这只是写的一个症状，并不是说胃癌，肠癌，中医不是这样写。但是，现在有一种医学，病名很可怕的，听到病名就吓得半死，什么都没做，人就瘫软在病床上了。

头汗，手足冷，心下满，这是表证，口不欲食，大便硬，这是里证。脉沉细是病在里，头汗出是病在表。如果是“纯阴结”，刚刚是阳结，现在是阴结，如果是“纯阴结”结到了，不得复有外证。

那么，我们怎么知道是“阴结”还是“阳结”？“阴结”的时候完全看不到阳证，看不到热证。

这个条辨是半表半里，因为还有阳明的症状，从这里开始，张仲景慢慢地开始导入少阴篇。我们只要知道，病在阴的时候，三阴，太阴，少阳和厥阴，阴证的时候看不到阳证，这个时候不得有汗，还是可以给小柴胡汤。如果小柴胡汤用了，还没有好的话，因为病人是大便硬，这时候只要大便一出来，病就解了。象这种情况，我们可以加一点大柴胡汤。

这个条辨的意思，主要就是告诉我们，脉沉细，我们在学习阴篇的时候，第一个就是脉沉细，就可以判断是阴证了，没有阳证了。这里就告诉我们，即使是脉沉细，不一定是都是阴证，有一种是脉沉细，表里证都有的时候，还是可以摸到沉细的脉，千万不要说沉细的脉就是全阴证。

所以，中医的望，闻，问，切，切脉是留在最后的，最好的是望，闻，问。我们看阴症的时候，望就能看到，你看到那个人坐在那里不讲话，静静的，就是阴，那个跑来跑去，动来动去就是阳。那么，如果是阴阳并结的时候，是病情很重，很危险的症状。如果是很表现，表在外面的阳和阴，那是半表半里的症状。

这里就是告诉我们不要摸到脉沉细，就判断是纯阴证了，就开处方了。有的中医想表现一下自己很厉害，不闻不问，摸摸脉，就说是少阴证，就开处方了。麻黄附子细辛汤就开出去了，其实这里不是，还有阳微结。这样是不对的。