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-Pharmacogenomics- 药物基因组 糖皮质激素与股骨头坏死 每个人都存在遗传基因分型上的差异，通过药物基因检测，可根据个人的遗传信息和生理特征，提前精准预判该药对个体的作用效果，从而确定哪些药物更适合，哪些药物不能使用，帮助临床选择合适的药物品种和用药剂量，达到高效低毒的效果，制定“一人一药一量”的个体化用药方案，并改善预后和节约医疗成本。 ❶长期甚至终身接受某种药物治疗者（如心血管药物、精神病药物、 消化道药物、肾病系统用药、抗病毒药物、激素类药物）； ❷使用某种药物效果不理想，病情控制不稳定者； ❸有过严重药物不良反应史或家族成员中有过药物不良反应者； ❹同时接受多种药物治疗者； ❺某些特殊人群（肝肾功能不全者，老年人及孕妇，儿童等）； ❻重视安全用药者。 先检测，再用药，预测药物疗效，减少不良风险，一次检测，终生获益！  上一期我们说到多发性硬化急性期应用糖皮质激素治疗，缓解期应用西尼莫德治疗【药物基因组】多发性硬化症-西尼莫德。这一期，我们就来看一看糖皮质激素的治疗应用。 糖皮质激素（GC）的分类依据主要是根据它们在体内作用时间的长短来划分：短效约为 8~12 h，中效约为 18~36 h，长效为 36~54 h。 短效糖皮质激素：大部分与「可的」有关，如可的松、氢化可的松。  但三者的区别不仅仅只限于作用时间，主要还在以下几方面存在差异： 1 生物效能不同 升糖作用：糖皮质激素能促进糖原异生；减慢葡萄糖分解并减少机体组织对葡萄糖的利用，以此增加肝糖原、肌糖原含量并升高血糖。但应用过多时可能出现类固醇性糖尿病。 抗炎作用：糖皮质激素有快速、强大的非特异性抗炎作用，对各种炎症均有效。但糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低了机体的防御功能。故用于感染性炎症控制时，须同时应用足量有效的抗感染药物，以防炎症扩散和病情恶化。 在升糖和抗炎作用方面，长效糖皮质激素的相对效能最强，中效次之，而短效最弱。 2 对水电解质代谢作用 糖皮质激素也有较弱的盐皮质激素的作用：潴钠排钾，并通过增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿素而利尿。 从长效到短效，三者的盐皮质激素活性越来越强：短效最强，中效次之，长效最弱。 3 对HPA轴的负反馈作用 对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA 轴）的负反馈影响：短效 GC< 中效 GC< 长效 GC。 4 免疫抑制 长效与中效糖皮质激素均有较强的免疫抑制作用，临床上免疫移植治疗时，中效激素因其半衰期较短而更为常用。 5 穿透血脑屏障的能力 从强到弱：依次是甲强龙 (中效)、地塞米松（长效）、氢化可的松（短效）。  02 糖皮质激素作用   糖皮质激素在许多临床疾病的治疗中都发挥很大的作用，但在不同的疾病，其药物选择、具体用量、施用时机也都有很大差异。 1 替代疗法 糖皮质激素可用于肾上腺皮质功能减退、先天性肾上腺皮质增生症（CAH）、肾上腺皮质危象等疾病的替代治疗。 对于替代治疗首选是短效糖皮质激素（可的松、氢化可的松），可的松 25 mg 等效氢化可的松 20 mg。因为短效糖皮质激素对 HPA 轴的危害较轻，作用状态与生理状态较为接近。 2 冲击疗法 重症的免疫性疾病如间质性肺炎肾炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、血管炎、急进性肾炎等，以及器官排异反应、重症的药疹等等。 尽管有一些文献上面有报道，可以选择多种糖皮质激素用于冲击治疗，但是唯一明确推荐用于冲击治疗的糖皮质激素：甲强龙（甲泼尼龙琥珀酸钠）。 3 长期疗法 对于抗炎、抗免疫等常见的需要维持治疗情况下，最常用的药物还是中效糖皮质激素，如泼尼松龙。 4 感染性疾病 糖皮质激素的使用可以导致免疫功能的降低，因此对于大部分感染性疾病，是不使用糖皮质激素的。但是对于一些如重症病毒感染、脑膜炎、感染性休克等等情况下，使用糖皮质激素辅助有助于控制病情的进展，但需要严格掌握适应证。 03 糖皮质激素不良反应 糖皮质激素不良反应 糖皮质激素的不良反应与药物种类、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关，使用过程中密切观察，如代谢紊乱、感染、血压异常、出血倾向、体重增加、骨质疏松、股骨头坏死等，并不能骤然停药、随意加减剂量或更改服药次数。 糖皮质激素是细胞色素 P450 酶的底物，其主要经 CYP3A4 酶代谢。而很多药物也须经 CYP3A4 酶代谢，当与这些药物合用时，其代谢有可能被显著改变，使其药效减弱或毒性增加。因此，临床使用如下药物时，需要做相应处理，如注意用量、调整剂量或监测相应指标等。 1. 利尿药 (如噻嗪类或呋塞米，保钾利尿药除外)：合用可过度失钾，引起低钾血症。 2.NSAIDs：合用可增加消化道出血和溃疡发生率。 3. 巴比妥类药、苯妥英、卡马西平、利福平：合用可促进 GCs 代谢，使其作用减弱。 4. 抗凝血药、口服降糖药：合用可减弱以上药物的作用。 04 糖皮质激素与股骨头坏死 在长期接受激素治疗的患者中，9%~40%的患者会出现激素性骨坏死。长期服用糖皮质激素可使血液处于高凝聚状态，易导致血管栓塞和骨坏死。超过50％的患者长期使用糖皮质激素后可出现不同程度骨量丢失，继发骨折。 糖皮质激素对骨骼的不良影响主要是直接作用于成骨细胞和破骨细胞，降低成骨细胞和破骨细胞的生成，增加成骨细胞的凋亡，延长破骨细胞的寿命。骨细胞凋亡增加也会发生，并与VEGF、骨骼血管生成、骨间质液和骨强度的下降有关。骨细胞-骨陷窝-小管系统是骨的力应变感知系统，向骨的重构发出信号，以适应当前的负荷或修复损伤。糖皮质激素诱导骨细胞凋亡，从而导致骨血管的破坏和骨力学支撑的减少。 因此，对于预期使用GC超过3个月的患者，无论使用GC量的多少，建议给予生活方式的干预，包括适当接受阳光照射、适量运动和防止跌倒，同时给予补充钙剂和或活性维生素D，每日摄入钙元素和维生素D总量。 另外，激素致股骨头坏死的风险可以通过基因检测来评估，SERPINE1(4G/5G)和ABCB1(3435T>C)基因位点，均为高风险，则风险度高，尽量减少激素使用频次和每次持续时间。 康旭医学检测项目
若已经发生了股骨头坏死，应该积极治疗股骨头坏死，寻求骨科、内分泌、妇科等相关科室的诊治。如果复发症状严重，比如严重瘫痪、失明或危及生命，应该立即到相关医院诊治。 关于糖皮质激素，不能盲目使用，应在医生指导下合理使用，既要让激素成为治疗疾病的一剂良药，又要能及时有效预防不良反应的发生。  05 遗传咨询与报告解读 PGx 检测纳入常规诊疗对指导药物合理应用有重要意义，病理医生、实验室人员可协助临床医生选择合理的检测时间和检测项目。但在指导药物治疗时，不能孤立地依赖基因检测结果，而需结合临床表现综合判断给药剂量。 基因检测报告是基因检测结果的主要呈现形式，也是基因检测应用于临床的重要依据。报告中通常涉及基因、遗传方式、ACMG评级等相关专业名词，且各基因检测公司报告结果的展现形式各不相同，而报告的阴阳性又需要综合多个方面进行判断，未经过相关遗传咨询培训的人员对报告往往束手无策。 |
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来自： limingxin1969 > 《肾脏病领域总论》
