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杨先春 湖北省人民医院汉阳医院 放射科 隐球菌病是一种世界范围内潜在的、散发的、严重真菌感染性病变；1894年， Otto Busse 和 Abraham Buschke首次发现隐球菌病。 肺隐球菌病是由于从周围环境中吸入含有隐球菌孢子的有机体而引起的感染性病变。 肺隐球菌病有转移至中枢神经系统的倾向。 隐球菌病往往见于免疫功能低下患者，如HIV患者等，偶可见于免疫正常人。 1.隐球菌属于侵袭性真菌，该菌往往在腐朽树木和鸟类粪便中发现；文献报道新型隐球菌在鸟类排泄物中的含量特别高 2.隐球菌主要毒性因素是荚膜中含有多糖葡糖醛酸木聚糖和葡糖醛酸甘露聚糖 3.隐球菌具有扰乱适应性免疫的非凡能力，阻止真菌完全清除并导致潜伏感染 4.易感隐球菌病的动物种类繁多（如图1）
1.常见感染途径：吸入环境中的隐球菌孢子；与人类感染相关的两种隐球菌是新生隐球菌和gatti隐球菌 2.全球每年报告约100万例隐球菌病，导致约62.5万人死亡 3.在美国，隐球菌病的发病率约为每10万人口0.4-1.3例，艾滋病感染者每10万人中有2-7例，病死率约为12%。 实验室条件下生长时，隐球菌细胞呈圆形，直径为 5–7 µm。 隐球菌细胞最典型形态是Titan细胞，其次还可见异常小的隐球菌细胞；其细胞壁增厚，但液滴或微细胞的大小只有 2–4 µm，隐球菌似乎适合在巨噬细胞中生长。 隐球菌细胞代谢相对不活跃，因此可能在疾病的潜伏期发挥重要作用。 在环境或实验室条件下，隐球菌也可以作为菌丝（在有性繁殖期间）或假菌丝生长，但与其他致病真菌不同，这些形态在人类感染中不可见。 隐球菌兼性细胞内生物。隐球菌真菌以无性形式（酵母）和有性形式（端形）存在。在各种琼脂上生长时，隐球菌会产生白色粘液样菌落。 隐球菌主要发病机制：免疫抑制。 艾滋病、糖尿病、慢性肝病、慢性肾脏病、长期使用类固醇和接受器官移植等疾病通常与隐球菌病的发生有关，常见于新生隐球菌；免疫正常患者感染主要见于gatti隐球菌。 无论是来自孢子还是酵母细胞，在吸入哺乳动物宿主后，所有隐球菌都会转变为或保持酵母形式。
Titan细胞分子和PAMP通常是细胞壁或夹膜的组成部分，如β-葡聚糖、几丁质或葡萄糖醛酸氧基甘露聚糖（GXM），由免疫前哨细胞（最显著的是树突状细胞（DC））检测。DC激活后召唤T细胞，诱导CD4+T细胞分泌细胞因子，激活T辅助细胞1（TH1）反应（包括分泌白细胞介素-12（IL-12）和IL-23）。TH1细胞产生促炎症细胞因子（如γ干扰素（IFNγ）），最终导致真菌感染。 肺是隐球菌最常见的感染部位，其次可见于中枢神经系统、肝、脾、脊髓等部位。 尽管肺是最常见侵犯部位，但肺部往往呈隐匿性临床表现，反而脑膜脑炎是最常见的感染临床表现。 隐球菌脑膜脑炎的临床表现：常在 1-2 周内出现，包括发烧、不适、头痛、颈部僵硬、畏光、恶心和呕吐。少数发展为昏迷和死亡。文献中报道很少患者可出现咳嗽、呼吸困难、皮疹等症状。 国内学者黄耀等将肺隐球菌病的影像学表现分为4种类型 1.结节、肿块为主型 2.实变影和GGO为主型 3.弥漫混合型 4.弥漫粟粒型 01 结节、肿块为主型 CT多表现为单发或多发结节，大小不一，部分结节融合成肿块。 结节或肿块形态往往光整，但周围纤维化组织牵拉可导致分叶征、毛刺征，甚至胸膜凹陷征。 部分病变内部可见空气支气管征、空气新月征。 空泡征、空洞形成（空洞内为凝固性坏死）。 结节周围晕征：可能为肺血管受侵犯导致肺泡出血所致。 病变分布：肺外带多见，以双肺下叶最常见。 增强：无坏死的多表现为均匀强化及延迟强化，有坏死的多表现为环形强化，以轻中度强化为主。 CASE 1
影像学表现： 胸片显示双肺多发结节。 CT 上也可见多个结节，主要分布在肺周围。在纵隔图像上未发现钙化、空洞或中心低密度影。经胸针穿刺活检确诊为隐球菌性肺炎。 CASE 2
影像学表现： CT 显示右肺多发结节。一些较大的结节有坏死、空化和气液水平。在右上叶的一个结节上注意到一个小钙化点。 CASE 3
影像学表现 胸部 PA 显示右下肺野结节。胸部 CT 显示右下叶空洞结节。 CASE 4
影像学表现： 胸片显示双肺多发结节。 CT 上也可见多个结节，主要分布在肺周围。在纵隔图像上未发现钙化、空洞或中心低密度影。经胸针穿刺活检确诊为隐球菌性肺炎。 CASE 5
影像学表现 胸部 CT 扫描显示纵隔和肺门多发坏死淋巴结，双肺多发明确的小结节，主要在外周肺，双侧少量胸腔积液（未显示）。腹部CT扫描显示肝脾多发小的低密度结节性病变，腹部多发坏死淋巴结和少量腹水。 CASE 6
放射学发现 胸部 CT 扫描显示纵隔和肺门多发坏死淋巴结，双肺多发明确的小结节，主要在外周肺，双侧少量胸腔积液（未显示）。腹部CT扫描显示肝脾多发小的低密度结节性病变，腹部多发坏死淋巴结和少量腹水。颈部淋巴结活检标本显示非干酪性肉芽肿反应。在多核巨细胞中具有厚胶囊的酵母样生物（PAS 染色）。 CASE 7
诊断：肾移植患者的隐球菌病 放射学发现胸部 X 线片显示 LUL 上边界不清的肿块样实变，伴有偏心空化或透光性。胸部 CT 显示左上顶后段有 3.5 x 2cm 大小的结节。结节内可见毛刺状不规则边界和外围空腔。纵隔淋巴结在血管周围扩大。在血管前、AP 窗口、右侧气管旁和隆突下区域（未显示）可见多个淋巴结。隐球菌性肺炎的诊断是通过对实质病变进行经胸针穿刺和培养。 CASE 8
 放射学发现 最初的胸片显示右下肺区有多个斑块增加的不透明度。5 天后获得的胸部 CT 显示右下叶多灶性肿块样混浊，周围有磨玻璃混浊，并有内部空气支气管造影。初次 X 光片后 22 天获得的胸片显示右下肺持续性实变。 CASE 9
放射学发现 最初的胸片（图 1）显示右心尖肺中界限不清的混浊。胸部 CT 扫描（图 2、3）在 RUL 上显示具有内腔和周围线性密度的分叶状轮廓结节。脑部 MRI 显示小脑、右侧颞、额叶和左侧周围区域有多个环状增强病变伴血管源性水肿。 CASE 10
放射学发现 胸片显示左上叶融合的小结节影。CT显示左上叶周边部分融合的小结节。结节周围有微弱的磨玻璃影。无钙化、腔或纵隔淋巴结肿大（未显示）。结节病灶的开放肺活检显示多发肺结节伴慢性肉芽肿性炎症伴中央坏死，周围肉芽肿伴多核巨细胞。GMS 特异性染色显示隐球菌染色呈黑色。
02 实变影和GGO为主型 CT表现为磨玻璃密度影、斑片状实变或肺外带楔形实变影，边界清晰或模糊均可（病理上实变多为主要由成堆的隐球菌体和黏液变性的结缔组织混合构成, 缺乏肉芽肿反应，呈黏液样胶状型,）。 部分实变影可与胸膜呈宽基底相贴。 实变影内可见空气支气管征, 但支气管可走行自然, 也可出现近端阻塞、远端通畅表现。 部分可出现支气管扩张，因纤维化或机化牵拉所致。 CASE 11
影像学表现 初始胸片显示左下肺野斑片状实变。2周后复查胸部CT显示左下叶结节性实变和少量积液。没有证据表明肺门和纵隔淋巴结肿大。 03 弥漫混合型 CT表现多种多样，如结节肿块影、实变影、磨玻璃密度影混合存在, 可出现空腔、胸膜凹陷征、血管集束征、胸腔积液、淋巴结肿大、钙化等。 晕征、支气管充气征和空洞较为常见。 淋巴结肿大、钙化。 胸腔积液：较少见。 CASE 12
影像学表现 胸片显示两个中央肺野后部有多个空洞结节和实变。 胸部 CT 显示边界不清的空洞结节，周围有磨玻璃影。病灶中度强化。未发现淋巴结肿大或胸腔积液。楔形切除术病理诊断为肉芽肿性炎症伴脓肿形成。PAS 和银染色显示隐球菌（小而黑色的环状生物）。 04 弥漫粟粒型 CT 表现为全肺弥漫性微小结节, 结节大小均匀, 1 ~2 mm,类似于粟粒性肺结核, 为PC 血行播散表现。 结节呈小叶中心及胸膜下支气管血管束周围分布。 多见于免疫抑制患者。
05 肺隐球菌病的影像学表现小结 病变形态 1.结节或肿块 2.实变 3.弥漫性GGO 4.空洞或空腔病变 5.多发空洞小结节 6.粟粒型结节 7.上述几种形态混合并存
伴随征象 1.分叶征 2.毛刺征 3.胸膜牵拉征 4.晕征 5.空气支气管征 6.结节胶东样坏死（凝固性坏死）； 鬼脸征：是指结节或肿块内部多发低密度坏死或形成空洞，增强后形似“鬼脸”，可见于肺隐球菌病和肺腺癌。 7.淋巴结肿大，可伴有坏死（淋巴结肿大与坏死多见于免疫抑制患者，可能与免疫力低下导致隐球菌沿淋巴道播散所致）
其它受累器官或组织 1.脑隐球菌病（隐球菌脑炎/脑膜脑炎） 2.肝和/或脾多发低密度结节：隐球菌肉芽肿性炎 3.全身多发淋巴结肿大
1.肺癌：肺癌的空气支气管征走形扭曲、僵硬, 常出现胸膜凹陷和淋巴结肿大，晕征少见，毛刺多较短而粗。 2.TB：多见于上肺和下叶背段，往往伴有树芽征、钙化和卫星灶，强化程度不一。 3.曲霉菌感染：肺曲霉菌病更常见厚壁空洞和多房囊样改变, 且伴有空气新月征多见。 4.细菌性肺炎：均匀较高密度影, 伴明显空气支气管征,临床上起病急骤, 可伴有发热、胸痛、中性粒细胞升高等症状。 5.IMT：多呈方形或桃尖征、刀切征，增强多呈轻中度延迟强化，无晕征，坏死少见。
肺隐球菌病是一种临床少见的真菌感染性疾病。 肺隐球菌病多见于免疫缺陷患者，偶可见于免疫正常患者。 肺隐球菌病影像学表现具有一定的特征性，了解和熟悉肺隐球菌病临床特征和影像学表现有助于提高该病的诊断水平。 |
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