肺隐球菌病的临床特点及影像学特征

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原文：Deng H,Zhang J,Li J,et al.Clinical featuresand radiological characteristics of pulmonary cryptococcosis. Journal ofInternational Medical Research,2018,46（7）:2687–2695

翻译：南京市第二医院结核科，曾谊

摘要

目的：肺隐球菌病诊断困难。在本研究中，我们研究了提高肺隐球菌病诊断准确性的临床和影像学特征。

方法：回顾性研究2012~2016年3所三级医院68例肺隐球菌病患者的临床资料。

结果：68例患者中，39例（57.35%）无基础疾病，39例（57.35%）有临床症状，6例（8.82%）有职业暴露史，单发结节/团块27例（39.71%）（最常见的肺隐球菌病）。多发结节21例（30.88%），GGO/GGO结节16例（23.53%），粟粒结节2例（2.94%），纵隔淋巴结肿大2例（2.94%）。53例（77.94%）病灶边缘不规则，33例（48.53%）有棘突状病变，32例（47.06%）有支气管气象，9例（13.24%）有空洞，4例（5.88%）有钙化。24例接受手术治疗，35例接受抗真菌治疗，9例同时接受两种治疗。

结论：本研究发现的临床特征和CT征象对肺隐球菌病的诊断具有一定的特征性，临床医生需要提高对肺隐球菌病的认识。

关键词

肺隐球菌病；胸部CT；单发结节/肿块；多发结节/肿块；粟粒结节；纵隔淋巴结肿大

引言

    隐球菌病由隐球菌感染引起的。全世界每年约有100万HIV感染者出现隐球菌病，约625000人死于该病，而HIV阴性患者的人数目前正在增加。隐球菌病可表现为肺部病变，也可表现为隐球菌性脑膜脑炎或皮肤/皮下、眼部、骨或前列腺病变。隐球菌气溶胶粒子吸入呼吸道是最常见的感染途径。由于相似的的临床特征（咳嗽、咳痰、胸闷、发热等）和放射学特征（结节、空洞和淋巴结肿大），肺隐球菌病常被误诊为肺结核或肺癌。诊断方法主要有临床标本的培养、隐球菌抗原的检测和组织形态学检查。然而，这些方法是创伤性的，取决于标本收集和培养技术。胸部CT是一种无创、可重复的检查方法，可用于评估肺部病变的全过程。目前少有研究关注肺隐球菌病的胸部CT特征。在本研究中，我们回顾性分析了肺隐球菌病患者的多种临床和胸部CT征象，以提高对此类肺部感染性疾病的诊断水平。

方法

     回顾性分析2012年1月至2016年12月三所三级医院肺隐球菌病患者的临床资料。所有患者均经肺段切除/楔形切除或CT引导下经皮穿刺活检后病理检查确诊，并收集一部分患者的脑脊液。本研究经首都医科大学附属北京世纪坛医院研究伦理委员会批准。所有患者均行64排多层螺旋CT扫描。患者取仰卧位，扫描时屏住呼吸。扫描间隔1.25毫米，整个胸部采用1.5毫米准直，并采用高空间频率算法重建。这些图像是在适合评估肺实质的窗口设置下拍摄（窗口级别为-600个Hounsfield单位；窗口宽度为1600个Hounsfield单位）。两位独立的有经验的放射科医生对CT图像进行了回顾性分析。记录肺结节或肿块的大小、数目、位置、边界和内部特征。空气支气管征、晕征、空洞、钙化和胸腔积液也被注记录。在远离空气密度区的最大部位测量结节或肿块的CT衰减值。从3个随机选择的结节位置计算平均衰减值。回顾性分析患者的并发症、临床表现、影像学及治疗效果。由于这是一项回顾性研究，三个医院伦理委员会没有征求病人的知情同意。

结果

      肺隐球菌病患者的临床资料（见表1）：

      本研究包括68例患者（男46例，女22例；儿童3例，青少年4例，青年20例，中年30例，老年患者11例）。患者的临床和放射学特征见表1。经肺段切除或楔形切除35例，CT引导下经皮穿刺活检33例。收集5例患者脑脊液。最常见的症状为咳嗽、发热和胸痛，但大多数患者缺乏临床症状。糖尿病4例，肺结核2例，恶性肿瘤7例，乳腺癌2例，恶性淋巴瘤3例，肝癌1例。卵黄囊肿瘤1例，肝硬化3例，激素治疗8例，垂体腺瘤2例，银屑病2例，类风湿性疾病3例，视神经炎1例。6例有职业性接触史（饲养鸡和鸽子4例；活家禽接触1例；活家禽市场工作1例）。

       胸部CT检查显示：66例病灶均为肺外周分布，9例伴有空洞，其中的6例是有基础疾病的患者。病灶直径多为1.1~2.0cm。边缘不规则、棘突状病变、空气支气管征、晕征的检出率要多于较钙化和空洞，肺隐球菌病的空洞通常较小且光滑。单发结节/肿块27例（39.71%）（图1）；多发结节/肿块21例（30.88%）（图2），多发结节/肿块病变范围在2.0~4.0cm，数量多为2~4个呈融合趋势。大部分病变呈圆形，分布于支气管束，无树芽征表现。GGO/GGO结节16例（23.53%）（图3），未见钙化，纵隔淋巴结肿大。以两肺粟粒性结节为表现的2例（图4），纵膈淋巴结肿大的2例（图5），3例为儿童，其中1例出现了胸腔积液。

      综合分析CT影像和临床资料，27例（39.71%）误诊为肺癌，7例（10.29%）误诊为肺结核，23例（33.82%）误诊为细菌性肺炎。手术治疗24例，抗真菌治疗35例，抗真菌治疗联合手术9例（其中3例有恶性肿瘤史，2例服用激素，2例糖尿病，1例肺结核）。43例患者接受3~15个月的治疗，5例患者（中心性全身感染）接受两性霉素B和氟胞嘧啶治疗4周，然后用伏立康唑替代治疗6~12个月。5例患者有中枢神经系统感染和隐球菌性脑膜炎。最后有13例患者病灶消失，50例无复发。

表1.肺隐球菌病患者的临床资料

GGO，磨玻璃影；CNS，中枢神经系统

图1.一位54岁的肺隐球菌病患者的典型病例。CT（肺窗）显示一个边界清晰的结节，空洞（红色箭头）和一个空气支气管征（黄色箭头）。

图2.一例58岁女性乳腺癌手术后发展为肺隐球菌病的典型病例。CT（肺窗）显示多个结节和肿块。

图3.一例72岁男性肺隐球菌病的典型病例。CT（肺窗）混浊的磨玻璃影。

图4.一名11岁男童肺隐球菌病的典型病例。CT（肺窗）显示粟粒结节。

     图5.一例3岁女童肺隐球菌病的典型病例。CT（肺窗）显示淋巴结肿大。

讨论

      近年来，隐球菌感染的发病率逐年上升。特别是AIDS、器官移植和恶性血液病等免疫功能低下的患者，常继发新型隐球菌感染。然而，在非AIDS患者中，隐球菌感染也并不少见。之前的一项研究表明，格特隐球菌更易引起健康人群致病。在本研究中，64.71%的患者没有基础疾病。糖皮质激素的使用是一个重要的易感因素。当细胞免疫功能下降时，巨噬细胞不能有效地清除隐球菌病原体，导致其在肺内传播，发展成多发性损害或中枢神经系统感染。在本研究中只有6名患者有职业接触史，这表明环境暴露并不是诊断本病的主要线索。

      本研究中有67.65%的患者为男性，这一比例与其他研究一致。儿童和青少年由于其免疫系统不成熟，容易发生粟粒性结节和纵隔淋巴结肿大。在这些病人中，隐球菌通常沿淋巴道传播，容易引起淋巴结肿大或肺小叶间隔增厚，而在大多数免疫功能正常的患者中这种现象并不常见。本研究发现有42.65%的患者没有临床症状，与其CT表现不相符。

      在本研究中，边缘不规则的结节/肿块多位于肺周边区域且不伴有胸腔积液。13.24%的患者有空洞，尤其是有基础疾病的患者，提示空洞的形成与基础病变相关。CT图像难以与肺癌、肺结核和细菌感染鉴别。放射学检查结果表明，有基础疾病的患者易伴有GGO/GGO结节；而无基础疾病的患者则易出现单个或多个结节/肿块。单个结节/肿块（39.7%）比多发结节/肿块（30.8%）更常见，这与以往的研究结果一致。

      美国胸学会建议氟康唑治疗轻到中度肺隐球菌病。两性霉素B和氟尿嘧啶被推荐用于严重的肺隐球菌病或合并中枢神经系统感染的肺隐球菌病。我们建议对存在基础病变的患者术后使用抗真菌药物来预防全身感染，但目前尚未就术后抗真菌治疗达成共识，治疗时间为3个月，无复发。对于不愿接受手术治疗的患者，单独使用伏立康唑是有效的，伏立康唑在治疗肺隐球菌病方面有一定的优势。

      这项研究的局限性在于缺乏血清学检测结果。隐球菌荚膜抗原检测对隐球菌病的诊断也有重要意义。我们没有进行培养和对隐球菌种类分型，因此68例患者中新型隐球菌和格特隐球菌的分布及其与患者免疫状态的关系尚不清楚。总之，肺隐球菌病具有特殊的临床和CT特征，但常被误诊为肺癌、肺结核或细菌性肺炎。当患者有特殊的临床症状和CT特征时，应考虑肺隐球菌病。

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