|
我们常说临床研究很重要，对于指导我们有意识有目的地开展临床工作很重要，但是真正好的临床研究不是简单地照葫芦画瓢就可以，它需要全面细致地收集整理各种临床数据和信息，而这又需要一个团队成员共同的努力才可以做到。在当今大量文章满天飞的今天，寻找并认真阅读高质量的文章仍是非常重要的每天学习的一项内容。今天我就借用一篇关于肺隐球菌的文章来探讨一下，这是一篇发表在2012年《欧洲呼吸病杂志》（简称ERJ）上的来自中国上海肺科医院所作的文章。要知道ERJ的影响因子在呼吸科杂志中排名在前五，要发在这样的杂志上实属不易，不过读完之后真的觉得这个团队非常用心。 肺隐球菌病现在是发病率排第二位的肺部真菌病，而且与曲霉不同的是，它常常会出现在免疫功能正常的患者身上，在临床工作中我们通常询问病史也发现有部分患者发病前曾经有鸟类或者鸟粪的接触史，但是仍有接近一半的患者并没有明确的接触史。但是我们都知道隐球菌是一种真菌，它通常并不存在于空气中或者食物中，不存在人与人之间的传播，那么其他患者到底是怎么得的这个病的呢？肺隐球菌病从理论上说是条件致病菌，免疫功能正常的人群是不应该患上这个病的，就像养鸟的人很多，但患肺隐球菌病的概率却很低，是什么因素让有的人患病，而有的人却正常呢？ 正是带着这些问题，研究者们开始收集所有患者的信息，包括人口学情况、接触史、影像学（包括CT和PET）、化验检查结果等等，并通过多维度来让我们认识疾病。 首先给大家看几张肺隐球菌的CT片，对这个病有个相关直观的认识吧！ 是不是觉得千奇百怪？所以肺隐球菌病是一个非常容易误诊和漏诊的疾病。那这个病从何而来呢？如果通过我们详细的询问，可以有多少病人问出相关接触史呢？答案是80%!!也就是说我们由于不了解肺隐球菌的感染途径，疏漏了一半的这样的接触病史。 我这边可以举一个我自己亲身经历的病例，曾经有一位17岁的高中生因为体检发现肺部结节前来就诊，当时觉得一高中生，没有任何基础疾病也没有任何症状，出现肺部结节非常奇怪，当时正好连续遇到过几个肺隐球菌病患者，于是警惕性增高，询问了一下患者是否有接触鸟类或者鸟粪，患者告知由于学校周围有茂密的树林，患者本人经常去树林。正因为了解到这一情况，我立即决定在做气管镜的时候行肺泡灌洗液送检乳胶凝集试验，结果回报阳性，诊断此病明确。 不过在日常临床工作中，我们仍有可能忽略了部分病例接触史，这些病史是连这些患者自己都不曾注意到的地方，在这篇文章中，研究者们甚至深入到了患者的家中，发现潮湿的墙壁里有白色苔藓样物质，经过培养证实了隐球菌。 通过这些详细的接触史的询问，研究者们大致构画出了感染肺隐球菌病的路径，即三大来源、一种途径。三大来源即鸟（主要是鸽子）和鸟粪、宠物（主要是猫、居住环境（发霉的墙壁）；一种途径就是通过吸入进入肺部。对于临床医生而言，我们可能注意到了a来源，但对b和c来源还相对认识不够。 肺隐球菌病以往主要发生在HIV感染的人群中，因此被认为是条件致病菌，是在免疫功能缺陷的患者身上出现。其实在非HIV感染的人群里感染率也不低，但是要如何判断免疫功能呢？研究者们通过量化免疫功能包括细胞免疫功能和体液免疫功能，发现了35例免疫功能缺陷患者。从中我们可以知道很多免疫功能缺陷可能并不在我们的视线内，从表格中可以看出有19例免疫功能缺陷的患者是其他全身疾病，说明我们要对免疫功能缺陷有深入地了解。 至于影像学表现随着免疫功能状态不同也有所不同，其中免疫功能正常的患者以结节为主要表现，而免疫缺陷的患者则是以肺炎型为主。更重要的是研究者还将结节型病灶根据大小分为三类，而这些是我们做研究需要学习的地方，更加注重细节和分层。
不过在这篇文章也透露出一些问题，由于不少患者是以结节型为主要表现就诊，初诊时判断为肺癌的比例很高（43.42%），因此有不少患者（46例）进行了PET/CT检查，46例患者中有28例PET摄取值明显增高，此后导致手术的比例偏高。我们医院也存在类似情况，曾经有一例本院医生肺部结节就诊，因为有肿瘤家族史疑诊为肺癌行手术治疗，但术后示肉芽肿证实为隐球菌病。在这里可以看到PET/CT的不足之处，特别是某些肉芽肿疾病也会有高摄取率，盲目应用会造成不必要的创伤。 当年隐球菌抗原检测还不普及，而随着这几年为些检测在临床的广泛应用，由于其特异性和敏感性高，不少病人可以通过临床+实验室可以临床诊断，但是需要警惕的是肺隐球菌病和其他疾病共患的情况，例如我们曾经遇到过肺隐球菌病和肺癌共存。 好的临床研究就是能提供给我们很多知识，还有研究的思路，细读这样的文献有助于我们更好地开展临床工作。 |
|
|
