 患者，女性，体检发现右肺中叶有一2*2cm大小结节，查血隐球菌乳胶凝集试验1：640，考虑该结节可能是隐球菌感染，后经胸腔镜活检病理显示隐球菌肉芽肿，遂诊断为“肺隐球菌病”。 接下来，让我们了解一下什么是肺隐球菌病。 肺隐球菌病是由隐球菌所导致的亚急性或慢性肺部真菌感染性疾病。临床表现为肺炎或无症状的肺部结节影，严重者可出现急性呼吸窘迫综合征。可发生于免疫正常人群，但常见于免疫抑制尤其是艾滋病患者。 肺隐球菌病是由隐球菌感染引起的。隐球菌属至少有38个种，引起人类感染的主要为新型隐球菌和格特隐球菌。新型隐球菌广泛存在于世界各地的环境土壤中，干燥的鸽粪中尤其常见。鸟禽类、尤其鸽子是人类隐球菌病的重要传染源。 而格特隐球菌的分布则多限于澳洲、非洲、东南亚和北美洲。隐球菌多为散发性，偶可有暴发流行。非暴发流行的情况下格特隐球菌感染主要累及免疫功能正常者，而不是免疫功能受损者；新型隐球菌则正好相反。 免疫功能低下者为隐球菌感染的易感人群，HIV/AIDS、血液系统肿瘤、糖尿病、肾功能衰竭、肝功能不全、器官移植或长期使用糖皮质激素或抗肿瘤药物者容易发生隐球菌感染。 免疫功能健全者隐球菌感染多呈局限性或自限性，而免疫低下者常为进行性和播散性。感染的主要途径为吸入环境中的隐球菌孢子。隐球菌在体外为无荚膜或仅有小荚膜孢子，进入人体内后很快形成后荚膜，致病力则明显增强。 肺隐球菌病的临床表现轻重不一，缺乏特异性，可为无症状的肺部结节影，也可为肺炎，甚至出现呼吸衰竭。大多表现为咳嗽、咳少量粘液痰或血痰，伴发热，部分患者可出现胸痛、咯血、气急、乏力、盗汗等。 无症状者常在体格检查胸部影像学时发现，常误诊为肺癌、结核或其他肉芽肿病，多见于免疫功能健全者。急性重症患者多见于免疫抑制患者，临床表现为严重急性下呼吸道感染，有高热、呼吸困难等症状，病死率较高。累及肺外时可有相应的表现。 合并脑膜炎时，可出现头痛、恶心、呕吐等脑膜刺激征。病灶局限，呈单发或多发结节肿块者常无明显阳性体征。肺部病变范围广泛的重症患者，会有气促、发绀等症状，少数患者可有胸腔积液。 当胸部CT发现肺部有大小或部位不同的单发或多发结节状块影、片状浸润影以及弥漫性混合病变时，应考虑肺隐球菌病的诊断。一般早期表现为均匀一致的结节，多无症状。而有症状者影像学常表现为实变影或多发斑片状浸润影，病灶密度相对较高。 确诊肺隐球菌病有赖于组织病理学检查。在肺组织肉芽肿中找到隐球菌有确诊意义。隐球菌乳胶凝集试验可检测脑脊液或血、胸腔积液、支气管肺泡灌洗液等标本中隐球菌荚膜多糖抗原，阳性尤其是高滴度者对诊断有重要参考价值。 肺隐球菌病的治疗方案取决于患者的症状、免疫功能状态以及有无合并肺外感染。所有肺（除无症状、非弥漫性病变的免疫正常宿主，且血清隐球菌抗原阴性或低滴度者外）及肺外隐球菌病的患者均建议行腰穿检查以排除伴发中枢神经系统感染。 在免疫正常患者中，无临床症状且感染局限于肺内者，可暂不用药，密切观察病情变化；或者口服氟康唑3-6个月。 有轻至中度症状免疫功能正常或轻至中度症状无肺部弥漫性浸润、无其它系统累及的非严重免疫抑制，感染局限于肺部者，给予氟康唑6-12个月；或伊曲康唑或伏立康唑6-12个月。 不能口服者，给予两性霉素B静脉滴注。免疫抑制、临床表现危重、合并中枢神经系统感染用两性霉素联合氟胞嘧啶治疗，直至临床症状消失、肺部病灶吸收、脑脊液恢复正常。随访至少一年，防止复发。免疫功能不能恢复者需终生用药。 内科治疗效果不佳时，可考虑手术治疗。因剖胸探查或误诊为肿瘤等病变需行病灶手术切除者建议术后常规应用抗隐球菌药物治疗，疗程不短于两个月。   |
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