诚邀您一起来解开肺隐球菌的神秘面纱，揭秘开始……

小湖北(袁怀平)西:

第十三期读书报告由西安医学院第一附属医院呼吸科王胜昱主任和安徽医科大学第二附属医院放射科陈琦老师本周二晚上八点共同带来：第二个不能说的秘密！敬请关注！

Chica:

大家好，今天我们带来第二个不能说的秘密~

Chica:

这是王主任的病例

Chica:

男性患者，61岁

咳嗽1月，加重伴气短2天”于2014年5月1日入院，

Chica:

具体病史: 1月前无明显诱因出现咳嗽，为干咳，闻刺激性气味可加重，与体位无明显关系，无咳痰、咳血，无发热、胸闷、气短、心慌等不适，于当地医院行部CT检查，提示“双肺有多发斑片状影”，在外院给予静滴“抗生素（具体不详）”及口服药物（具体不详），咳嗽症状可缓解。曾在外院复查胸部CT，结果提示：“双肺多发斑片状阴影较外院比较略显吸收”。2天前受凉后再次出现咳嗽，以干咳为主，性质同前，伴气短，活动后加重，休息可稍缓解，夜间可平卧；无头晕、心慌、胸闷等不适

Chica:

请大家分析~

致远:

两侧胸膜下见大片状阴影，内有支气管充气征，走行，粗细基本正常，结合病史，考虑cop

王胜昱:

既往史：2010年行右侧锁骨骨折内固定术，无其他疾病史。

个人史：生于陕西西安，无化学性、放射性及有毒物质接触史。

家族史:  无遗传和传染病史。

wmmtzss:

嗯，我也考虑cop

陈洁:

cop

王胜昱:

没有其他考虑吗？

Chica:

还有资料，王主任要给你们放风了

王胜昱:

入院后完善各项检查，具体如下：

血常规：WBC 5.43×10^12/L N：54.4%，L：33.9%，E：2.0%，HGB 128 g/L，PLT 378×10^9/L

尿分析：阴性

粪常规：阴性

血沉：60mm/h

结核抗体：阴性

外周血T-spot：阴性

王胜昱:

肝功、肾功、电解质、血糖、心肌酶：正常

血凝常规：正常

自身抗体：抗组蛋白抗体阳性，抗小分子细胞核核糖核蛋白抗体阳性

ANCA：阴性

乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体：阴性

肿瘤标志物：鳞状细胞癌相关抗原 8.2（正常值0-1.5ng/ml）

王胜昱:

肺功能：限制性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性

血清G试验为 75 （正常值0-60pg/ml）

叶珺:

这个自身抗体没有意义吧？

王胜昱:

实验室检查已经有些提示了

卜:

隐球菌

叶珺:

自身免疫性疾病？

Chica:

是个洋葱@叶珺要一层一层剥，王主任都给你们走漏风声了

王胜昱:

支气管镜检查：镜下双侧支气管未见明显异常。支气管/肺泡灌洗液的培养均阴性。

wmmtzss:

嗜酸粒细胞性肺炎

王胜昱:

答案开始有多样性了

叶珺:

外周血EOS只有2%，不高啊

王胜昱:

经验性给予静滴盐酸莫西沙星0.4g，1次/日。患者咳嗽及发热症状未见明显改善。

叶珺:

支原体等不典型病原体可以排除

王胜昱:

同意

叶珺:

结核也不像

叶珺:

结核的话莫西也会有用的。

Chica:

最后一部分，大家给最后意见和分析~

Chica:

12天后复查胸部CT

叶珺:

病灶更实了

Chica:

治疗效果不佳，请大家给最后意见和分析~

叶珺:

周围磨玻璃样影没有了

叶珺:

猜隐球菌了

昊昊妈:

临床表现不明显

叶珺:

肿瘤性一般不会越来越实的吧？

Chica:

对呀，大家给分析分析，对错都要有理

昊昊妈:

结核也排除，因为T-SPOT阴性

昊昊妈:

没有胸腔积液，与心功能有关的也排了

王胜昱:

T-spot目前不能作为诊断结核的依据了

王胜昱:

世界卫生组织4年期那已经就Tspot做了说明

昊昊妈:

不是说T-spot阴性有价值吗

Chica:

今天还在查T-spot的价值

Chica:

很迷惑

王胜昱:

鉴于调整抗生素为含酶抑制剂的β-内酰胺类复合制剂等，疗效仍不佳。经与患者反复沟通协商，后者同意接受经皮肺穿刺活检术。

王胜昱:

经皮肺穿刺活检结果（右下肺）：小块肺组织肉芽肿性炎伴坏死，结合组织化学染色：PSA（ ）、抗酸（-），考虑隐球菌感染

王胜昱:

给予静滴氟康唑 400mg，1次/日。一周后患者症状明显缓解，出院口服氟康唑继续观察。电话随访，在当地复查胸部CT提示肺部病灶明显吸收。

王胜昱:

让我们的影像专家给一些评述

影像y:

这样的表现：肺炎，出血，隐球菌，肺癌，淋巴瘤，COP，但是复查有明显变化，可以排除一大部分肿瘤疾病了，包括肺炎

王胜昱:

病理切片上小的红圈圈就是隐球菌

叶珺:

我还以为那些透明的是的哦

王胜昱:

就是透明的小圈圈

Chica:

那我们现在就开始今天的读书汇报，肺隐球菌病~

王胜昱:

肺隐球菌病（pulmonarycryptococcosis，PC）是由新生隐球菌感染所引起的亚急性或慢性深部真菌病。近年来，其发病率有逐渐增加的趋势，这除了人们对肺隐球菌病认识上的提高和诊断技术的改进外，也与抗生素的广泛应用、恶性肿瘤的放疗、化疗、器官移植、获得性免疫缺陷综合征（AIDS）的流行、人群老龄化和糖皮质激素的使用增加密切相关。

王胜昱:

这些均是显微镜下的表现

王胜昱:

那个笑脸不是加上去的，是镜下照的

叶珺:

PAS染色看不到荚膜吗？

老曹:

要用特殊染色才典型

Chica:

我也给它来张照片

Chica:

还自带笑脸~太帅了~

王胜昱:

可见隐球菌已经越来越猖獗了

王胜昱:

   新生隐球菌进人肺部是感染的第一步，鸽粪被认为是最重要的传染源，但至今未发现动物（包括鸽子）与人，以及人与人之间直接传播的证据。干燥鸽粪飞扬形成的气溶胶颗粒直径常常小于2um，易于到达肺泡。侵入人体的隐球菌并不一定致病，细胞免疫在防止隐球菌感染中起主要作用。

影像y:

隐球菌是越来越多还是认识了？还是检查技术先进了？

王胜昱:

是疾病诊断意识增强了

王胜昱:

   对于免疫功能正常的宿主，肺隐球菌病可以仅有放射学异常，而无症状。相反，对于免疫抑制状态的患者，肺部损害通常为全身播散性隐球菌病的局部表现，偶尔还可出现严重的呼吸系统症状甚至呼吸衰竭。

王胜昱:

   肺隐球菌病发病率文献报道差异很大，免疫功能正常的宿主，年发病率约为0.4/10万~0.9/10万，而有免疫功能损害者，特别是人免疫缺陷病毒（HIV）感染者，肺隐球菌发病率约为6% -10%。我们这例患者既往体健，也未发现相关危险因素，因此导致早期诊断的困难。近些年发生于免疫正常宿主的隐球菌感染报道不断增多。在我国，约70%的PC患者并无明显危险因素。

王胜昱:

   本病在临床表现上无特异性，症状轻重不一。根据临床表现的轻重缓急可以分为下列3种情况:（1）无症状:对于正常宿主，绝大多数的病例是在接受胸部X线透视时偶然发现的，这些患者中大部分没有任何的临床症状。（2）慢性型:常为隐匿性起病，表现为咳嗽、咳痰、胸痛、发热、夜间盗汗、气急、体重减轻、全身乏力和咯血。查体一般无阳性发现。（3）急性型:隐球菌性肺炎偶尔可表现为急性的严重下呼吸道感染，导致急性呼吸衰竭（ARF），这种情况尤其多见于AIDS患者，临床上表现为高热、显著的气促和低氧血症。与肺抱子菌性肺炎（PCP）十分相似。查体除气促和发绀外，有时双肺可闻及细湿哆音，极少数患者并发胸腔积液而出现相应临床体征。我们这例患者起病隐匿，症状又不典型，导致诊断的延迟。

Chica:

   刚才大家已经见过隐球菌的长相了，现在我们来看下他为嘛叫这个名字

Chica:

   它在组织液或培养物中呈较大球形，直径可达5-20um，菌体周围有肥厚的荚膜，折光性强，一般染料不易着色难以发现它，所以叫隐球菌；用墨汁阴性显影法镜检，可见到透明荚膜包裹着菌细胞，菌细胞常有出芽，但不生成假菌丝

Chica:

   隐球菌属包括17个种和18个变种，其中仅新生隐球菌及其变种(格特变种、格鲁比变种)具有致病性。新生隐球菌几乎全部经肺入侵而感染人体，90%病损仅局限于肺部，10%可经血行传播扩散至其他器官。中枢神经系统及皮肤是最常见的继发感染的部位，该菌易侵犯中枢神经系统可能与脑脊液中存在的天门冬素及肌酐有助于菌生长有关。

果子:

间谍啊！

果子:

得病隐匿，病原体隐匿

Chica:

笑里藏刀哦……@李志强宝鸡中心医院呼吸科

柴丫丫:

隐球菌：笑里藏刀！

Chica:

刚才于老师也问到，以前提到隐球菌并不多，那么隐球菌如今的地位怎么样呢？

Chica:

   隐球菌病发病率在肺真菌病中占第 2 位 ，位于肺曲霉菌病之后。肺隐球菌病好发于细胞免疫功能低下者，如AIDS、恶性肿瘤、糖尿病、器官移植及大剂量使用糖皮质激素者。隐球菌的发病率越来越高，在国外已成为AIDS病常见的并发症之一，是AIDS死亡的重要原因。在国内已将隐球菌病与病毒性肝炎等同列为乙类传染性疾病，是人类面临的一种严重的真菌病。

 Chica:

   随着近年来免疫缺陷患者的增多及临床对该病认识的提高 ，病例报道数目逐渐增加 ，但诊断仍很困难。C T是诊断肺隐球菌病的重要手段之一 ，随着薄层、高分辨率CT的广泛应用，虽然是四不像，但C T表现也有一定特征性。

叶珺:

不在国家法定传染病之列的

Chica:

文献说的，我也在想他的传染性@李志强宝鸡中心医院呼吸科@叶珺

王胜昱:

   另外由于新生隐球菌可以寄居于正常人群，因此痰液甚至气管冲洗液培养出现新生隐球菌，临床医生应根据临床具体情况进行判断是否有肺隐球菌感染。

南边:

是不是说就算不治疗有些还是可以自愈的？

叶珺:

隐球菌病是感染性疾病，不是传染病

王胜昱:

   隐球菌的寄居特别常见于伴有其他肺部疾病的患者，如COPD。相反，若AIDS患者分离得到新生隐球菌则应提高警惕，因为这是播散性感染的信号。

Chica:

下面给大家介绍他的CT表现

Chica:

   免疫正常者多表现为肺单发结节或肿块，实变少见；

   免疫低下者肺内的表现比较任性，可以有结节、实变、混合表现、粟粒性病变、空洞、胸腔积液及淋巴结肿大

Chica:

   影像是以病理为基础，那这些表现的病理基础是什么呢？

Chica:

   结节病理为非干酪性肉芽肿性病变孤立性肉芽肿 ，中央有坏死，内见巨噬细胞和多核巨细胞，胞质内含有大量的隐球菌孢子

Chica:

   粟粒性病变为粟粒性肉芽肿型

Chica:

   实变型以片状渗出影为主，光镜下不易见到肉芽肿，而在腺泡内存在大量隐球菌和少量炎性细胞浸润。肺泡腔内的炎细胞、红细胞渗出，间质、肺泡壁的炎性细胞浸润，而支气管壁周围的坏死提示隐球菌由气道内向外侵犯的可能。

影像y:

   免疫缺陷应该病变不能局限啊？怎么会表现为结节？肉芽肿？

Chica:

   本例就是一个实变炎症性表现，影像学表现类似于炎症渗出样的改变提示免疫低下状态隐球菌致病力强，机体变态反应强，病变不易形成结节或肿块，所以是免疫正常多表现为结节，肉芽肿性病变~

Chica:

下面就具体说一下CT表现

Chica:

(1)结节或肿块病变，直径 0.6-10.0 cm 不等，孤立或多发，边界清晰，部分可有分叶和毛刺，40％病灶周边或邻近肺野有磨玻璃样模糊影，即晕征。最初认为是肉芽肿周围出血，或巨噬细胞和嗜酸蛋白液聚集，现病理学认为是肉芽肿性炎症。

结节内可见坏死但无钙化。主要是以炎性肉芽肿，并凝固性坏死为主。

近端支气管充气征表现为近肺门侧可见支气管深入病灶，走行自然，与肿瘤的支气管截断征象不同，

Chica:

以下图片来自华夏影像中心和江苏影像论坛，肺部影像联盟及五大群老师分享

Chica:

   后面两张来自盛张伟老师课件，她的病例是右肺多见。录像截图不太清楚，都给大家看看，形态各异，第二幅是亚实性结节，像个MGGO，手术后是隐球菌。

Chica:

   我们看上面这些图有单发，有多发，但都位于胸膜下，有光整，有的带毛刺，但是结节大部分都很圆，没有三角形或者不规则形，有些有一些浅分叶。

Chica:

   病灶分布于肺野周围者明显多于分布于中央型和混合型 ，原因可能在于隐球菌孢子更容易在外周带定植；部分病例表现为沿支气管血管束分布的斑片及结节状影，提示了隐球菌由气道内向气道外生长繁殖的过程

Chica:

还有两个征象不得不提

Chica:

   晕征，刚才已经介绍过他的病理，肉芽肿性炎

Chica:

   还有一个支气管截断征，很多病例都有支气管于病灶近端可呈中断，可能因为炎性细胞浸润支气管所致，但不是所有病灶都在近端中断，有穿越的，也有不带支气管的，但是还是以截断多见。

Chica:

后面两张一个是不含气，一个是支气管贯通病灶~

我:

含气支气管不达底

Chica:

嗯~还是不达底部多见，但是不绝对

Chica:

   总结下结节型的特点，胸膜下，圆，单个或簇状，晕征，大部分支气管近端中断

Chica:

@航天中心医院影像于海涛真菌很多种，表现各不相同……

Chica:

所以要影像和临床相结合来诊断

Chica:

(2)浸润实变病变，病灶呈大叶或节段性分布，内见多发散在坏死灶，实变内可见空气支气管征，提示肺泡渗出性病变，最常见的肺隐球菌病组织病理改变为肺泡腔内的炎细胞、红细胞渗出，间质、肺泡壁的炎性细胞浸润，而支气管壁周围的坏死提示隐球菌由气道内向外侵犯的可能。

昊昊妈:

@陈琦安医二附院放射科最后这一个免疫低下了

昊昊妈:

不敢诊断隐球菌

Chica:

实变型大多是免疫低下@赵红安医二附院

Chica:

   这些实变和2号秘密属于一种类型，其实看起来就像个炎症，看下多数还是广基底和胸膜相连的，支气管也没什么特征性

Chica:

(3)粟粒结节影。

Chica:

第二张是国外文献的图~

Chica:

4）空洞病变：文献报道肺隐球菌病空洞型少见，多见于免疫缺陷的患者，一般与肺内其它病灶同时存在。可出现在结节影、团块影或肺实变内，直径在0.3~2.2cm不等，内壁较光滑，也有文献（中放，结节肿块型肺隐球菌病CT特征分析，兰长清）空洞内带壁结节和分隔的。它的出现往往提示局部严重真菌感染，需要更强效的抗真菌治疗。

Chica:

光整的壁

小湖北(袁怀平)西:

隐球菌出现空洞的不太多

我:

洞内壁结节吗？@陈琦安医二附院放射科

Chica:

是的，就那一篇文章说有有壁结节，我也不明白，拷过来给大家讨论

我:

书上说无附壁结节

Chica:

对，其他文献都是说内壁光整

Chica:

就那一篇，我特意把出处写出来了，大家回头可以继续研究研究~

Chica:

(5)弥漫混合病变，表现为结节、斑片、团块、大叶实变多样化病灶共存

Chica:

看一例PCP合并隐球菌感染

Chica:

合并感染后

Chica:

耶氏肺疱子

Chica:

5）少见表现有间质性  肺炎型肺间质病变与肺内浸润性病变同时存在，以支气管肺纹理增多、增粗，网织状纹理，纹理间夹杂小片状、点片状病灶，病灶边缘模糊，HRCT能清晰显示肺间质改变。还可以合并胸水、肺门或纵隔淋巴结肿大等，提示为播散性病变

小湖北(袁怀平)西:

@陈琦安医二附院放射科这么多表现说了跟没说一样啊，遇到了也不敢往这上面诊断

小湖北(袁怀平)西:

这三个有没有一定的特点呢？

Chica:

胸膜下，近端支气管中断，簇状结节，圆~

小湖北(袁怀平)西:

这个有一个非常明确的特点

小湖北(袁怀平)西:

刀切征

小湖北(袁怀平)西:

刀切征在这种胸膜下隐球菌的结节中比较常见

小湖北(袁怀平)西:

多个结节聚集

小湖北(袁怀平)西:

这个如果在无症状免疫力正常的患者中，需要考虑到本病

叶珺:

这个病灶与转移性肿瘤如何区别？

Chica:

后面鉴别有@叶珺

Chica:鉴别诊断

1.孤立结节、团块影 VS 周围型肺癌

肺隐球菌——多无明显强化，边缘可见“晕征”

肺癌——有边缘不规则、分叶、棘状突起、短毛刺征、血管集束征、小泡征、胸膜牵拉征，增强前后CT 值变化在20～60 HU的范围多见

Chica:

2.多发结节 VS 多发性肺转移瘤

肺隐球菌——病灶形态多种多样，大小不一，边缘多不清晰，病灶常聚集分布

转移瘤——结节大小差别不大，边缘光滑，密度均匀

Chica:

3.弥漫粟粒影 VS 急性粟粒型肺结核

急性粟粒型肺结核多有典型的临床症状，痰菌，TSPOT多为阳性

Chica:

4混合型 VS 肺结核

肺隐球菌——以结节、肿块为主

肺结核——斑片、斑点、条索为主，多位于两上肺及下叶背 段，同时可伴有支气管播散

Chica:

5实变与肺炎鉴别

肺隐球菌——肺部影像学明显而临床症状较轻，实变分布较分散，密度较大叶肺炎为实，但周密度明显变淡而稀疏；另外多数气道征仅限于实变肺的近端， 与大叶性肺炎支气管充气征贯穿于实变肺有明显不同

炎症——多急性起病，临床症状明显，多有发热，与肺部改变一致

Chica:

这个支气管不明显，但是边界大家比较下是这样的

Chica:

鉴别诊断结束

Chica:

了解了隐球菌肺内表现，大家会不会想知道中枢神经系统隐球菌感染是什么表现？虽然四不像，如果两者征象都符合，对诊断会帮助很大

Chica:

时间不早了，我给大家简单介绍下，主要看图~中枢神经系统隐球菌感染是中枢神经系统最常见的真菌感染，包括脑膜炎型（临床最常见）、脑膜脑炎型和脑炎型

叶珺:

中枢的诊断比较容易，脑脊液检查就可以

Chica:

隐球菌脑膜炎误诊率极高

·   误诊为结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎居多

·   结核性脑膜炎和部分治疗后的化脓性脑膜炎患者大多缺乏临床特异表现，且病原学诊断困难

·   医师忽视了隐球菌感染的可能，未及时送检隐球菌

·   实验室检查时将显微镜下墨汁染色的隐球菌误认为大淋巴细胞

·   为减少误诊，提高早期确诊率，应对疑似患者在疾病早期反复行脑脊液的乳胶凝集试验和墨汁涂片染色

Chica:

影像表现

脑膜炎型 脑膜增厚模糊，增强后条片状强化；

脑膜脑炎型 表现为脑实质胶性假囊及VR间腔增宽，增强轻度或不强化；

脑炎型  脑实质结节状肉芽肿  增强后结节状，环形强化

Chica:

以下病例来自天津市医院，夏爽老师的课件

Chica:

1，脑膜炎型  双侧额顶部脑膜异常强化

Chica:

双侧额顶部脑膜异常强化，但是灌注无异常，细菌性脑膜炎灌注为异常

Chica:

2脑膜脑炎型

Chica:

双侧基底节对称微囊影，羽毛征，也可发生脑干，DWI等信号，提示艾滋病新生隐球感染，这个是比较有特征性的

Chica:

Hazy brain颅底肮脏征，15年发表在medine杂志

Chica:

双侧基底节区沿血管周围间隙对称性长T2信号，无占位效应，增强后无强化，可以合并VR间腔、羽毛症。

叶珺:

还有颅底肮脏征？

Chica:

是的，去年刚发表的

Chica:

我在会议上听的，很有特征性，忍不住和大家分享

Chica:

也叫dirty brain

Chica:

3脑炎型  脑实质结节状肉芽肿

Chica:

隐球菌感染 DWI等信号，与细菌性脓肿DWI高信号不同，增强后环形、半环形强化

Chica:

影像部分结束，大家辛苦~

叶珺:

@西安医学院第一附属医院王胜昱主任，隐球菌的病人好像很少有咳痰的。

叶珺:

不知道痰液检查有没有用？

王胜昱:

呼吸道样本:痰培养和涂片阳性率一般低于25%。

王胜昱:

最近美国感染病学会（IDSA）指南中明确提出对肺周边部病灶CT引导下细针肺穿刺对肺隐球菌感染诊断是十分重要的

王胜昱:

总之，肺隐球菌病由于起病隐匿，症状不典型，容易漏诊和误诊，对于抗生素治疗效果不佳的肺部团块状阴影疾病，应早期活检获得病理诊断。

叶珺:

这是有技术和有创的，也不是所有医院都能做的

长春市中医院影像孟庆娟:

免疫低下时CD4小于50时，考虑隐球菌对吗

王胜昱:

CD4小于50时考虑HIV可能了。此时不仅是要考虑隐球菌

长春市中医院影像孟庆娟:

合并隐球菌

叶珺:

这个不一定的。上周在上海听华山医院朱利平教授说，上海地区检出隐球菌的人中60%免疫力正常。

王胜昱:

不知不觉2个小时过去，感谢大家分享意见！感谢群主组织。感谢陈教授的精彩点评！晚安！