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治疗急性扁桃体炎，银花、连翘量小行不行？化脓了不输液能行吗？ 如果你认为银花、连翘量小恐怕压不住炎症，你是把它当消炎药了，消炎药必须用到一定的量才能有效果。 这是用西医的思维开中药，这样做疗效很差。我们用中药一定要用中医理论。 银翘散方后有一系列加减：“胸膈闷者，加藿香三钱、郁金三钱，护膻中。渴甚者，加花粉。项肿咽痛者，加马勃、玄参。衄者，去芥穗、豆豉，加白茅根三钱、侧柏炭三钱、栀子炭三钱。咳者，加杏仁利肺气。二、三日病犹在肺，热渐入里，加细生地、麦冬保津液。再不解，或小便短者，加知母、黄芩、栀子之苦寒，与麦、地之甘寒，合化阴气，而治热淫所胜。” 在吴鞠通的思维里，银翘散用途很广，立足太阴温病，出现任何病症都可以加减去治，主要治卫和气，还可治营和血，“透营转气”也是用的这些药。 这样去思考，我们就把银翘散真的掌握了。 临床上，单纯银翘散证见得较少，但可用银翘散方加减的机会很多，前提是掌握银翘散方。 后世部分医家说银翘散方用药柔而不峻，疗效不好，原因就是他们把瘟疫和伏气温病等同于外感温病。 叶天士、吴鞠通所创温病理论主要适用于外感温病，也就是说银翘散用于外感温病的疗效是确切的，但不是所有的温病都可以用银翘散。 对于外感温病初起，吴鞠通在《温病条辨》中明确指出：“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。” 这里的汗法指的是《伤寒论》中的麻黄辈、桂枝辈，或者后世医家用的羌活、独活、葛根、升麻等，九味羌活汤、柴葛解肌汤等都属于汗法。 银翘散不是汗法。但部分病人服银翘散后确实可以发汗，或者把银翘散适当加减也能起到汗法的作用，那是外邪从汗而解，但并不说明银翘散有发汗的作用。 后世医家说温病忌汗但最喜汗解，就是这个意思。吴鞠通在制银翘散时，因不体现汗法，方中银花、连翘、芦根的量较大，而荆芥、淡豆豉的量相对较小。 我们看看吴鞠通原书的方解。“本方谨遵《内经》'风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘；热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦’之训。” 方解引用《内经》里的话，治疗风、寒、暑、湿、燥、火，按照药物性味来确定组方，也就是说拿四气五味来确定治法和组方。 这部分内容成无己解伤寒方也用过，把它发挥到顶峰的是金元时期的张元素，包括后来的弟子李东垣。 但我苦恼的是，读到这部分内容，至今不明白古人在想啥，真看不懂。 是不是治风淫都用苦甘？因为他们在选择药物组方的时候随意性很大，很难找到可供重复的规律。大家以后可以留意一下。 “又宗喻嘉言芳香逐秽之说，用东垣清心凉膈散，辛凉苦甘。” 上节提到银翘散有秽浊的时候不能用。 银翘散比较清淡，也有一定的香气，但比起藿香、佩兰、苍术这类药物逐秽的力量小多了，只是参考了这个治法。 组方直接来源于东垣清心凉膈散。《局方》之后，刘河间及其他金元医家对凉膈散很是推崇，出现了一系列的凉膈散加减方。 当时易水学派内部有个常用的凉膈散方，在王好古的书里叫“加减凉膈散”，他说这是张元素的方子，由凉膈散去了大黄、芒硝加桔梗而成，特别能体现易水学派的用药原则。 也许吴鞠通所说的清心凉膈散就是王好古说的加减凉膈散。在此基础上吴鞠通又做了加减。 “病初起，且去入里之黄芩，勿犯中焦；加银花辛凉，芥穗芳香，散热解毒；牛蒡子辛平润肺，解热散结，除风利咽。皆手太阴药也。” 银翘散治上焦，吴鞠通在加减凉膈散的基础上加了辛散走外的药，把苦寒走中焦的药去了。 也许有人说黄芩走上焦，怎么说走中焦了？ 在吴鞠通的思维里，所有的苦寒药都犯中焦，温病上焦病例拒绝使用苦寒药。 大家可以看到，从刘河间特推崇的凉膈散到温病学派手里的银翘散，是这样演变过来的，去黄芩、栀子、大黄、芒硝，加辛凉解表走上的，并且吴鞠通说这些都是走太阴肺的。 对一个温病刚起病热邪在上焦，吴鞠通之前的医家也许只会用凉膈散，到叶、吴演变出银翘散。 当医学发展到现在，作为后学的我们应该是凉膈散和银翘散都掌握了，该用什么用什么。 如果我们现在囿于学派所限，只用一个，拒绝使用另一个方子，这就叫偏执。 搞学术、做学问可以偏执，但临床医生不可以，这是医生和学者不一样的地方。 医生可以专于某家、长于某派，但所有的“家”、所有的“派”都要学，不然会有很多病人坏在你的手下。 古代的医家，出版业、交通都不发达，好的医生往往是“一方名医”，多是方圆多少里之内的百姓知道这个医生，要留在中医学史上很难。 倒回来想，凡是能留在中医学史上的大家没有一个是不中用的。 因此，对于后学者的我们，没有任何资格去诋毁任何一个在中医学史上留下名字的医家。 他们之所以能留名肯定有过人之处，我们要虚心学习，学长避短，中医学界应该形成这种风气。 接下来：“可见病温者，精气先虚。”这个精气可能指的是津液。 阳气偏虚的人易得寒证，阴津偏虚的人易得热证，得温病的人特别是外感温病往往是先有津液不足。 具体到临床上可以见到有人天凉的时候易感冒，有人天热的时候易感冒。 说到这大家明白银翘散适合的人群往往是阳气相对不虚的人，如果典型的阳虚体质的人一般不会得银翘散证。 中医特看重体质。同一种致病因素发生在不同体质的人身上出现的证不同，这就是中医说的“从化”。“ 此方之妙，预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能。” 大家发现，有部分人用上银翘散觉得胃里不舒服，这是犯中下了，至少犯中了。“轻以去实”，用药轻，但能去邪实。 丁甘仁曾说：“轻可去实，为好用重剂者所不信。”说的特平淡，需要临床体会。 程门当曾说过：“近有自命张仲景嫡派，不问病情，桂附重剂每方必用，我实在不知道他的莫测高深。”对于后学的我们来说，轻剂、重剂都要学。 “用之得法，自然奏效。此叶氏立法，所以迥出诸家也。” 这里提到叶氏立法，方来源于易水学派，法直接来源于叶天士，往上可追溯到《内经》。 叶天士《温热论》：“初用辛凉轻剂，夹风加薄荷、牛蒡之属，夹湿加芦根、滑石之流，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。” 温病应该用凉，初起应该用辛。体会这段话有助于理解银翘散组方。 后世医家对银翘散的解读。 张秉成《成方便读》：“治风温、温热，一切四时温邪，病从外来，初起身热而渴，不恶寒，邪全在表者……此淮阴吴氏特开客气温邪之一端，实前人所未发耳。”这段对银翘散的认识是比较中肯的。 在银翘散中通常认为主药是银花、连翘，但有部分人不同意。 秦伯未《谦斋医学讲稿》中说：“银翘散的主病是风温，风温是一个外感病，外邪初期都应解表……它的组成就应该以豆豉、荆芥、薄荷的疏风解表为君；因系温邪，用银、翘、竹叶为臣；又因邪在于肺，再用牛蒡、桔梗开宣上焦；最后加生甘草清热解毒，以鲜芦根清热止渴煎汤。” 这里涉及对“解表”这一概念的界定。这样理解很顺当，没毛病，解的容易解，学的也容易学。但这是秦伯未的银翘散，不是吴鞠通的银翘散。 学习方剂，我们要尽可能知道作者的原意，这样有助于我们对这张方剂的理解和使用。 毫无疑问，银翘散方中，吴鞠通是以银花、连翘为主的。 秦伯未的方解在一定程度上是可以接受的，当这个病表证明显，或吴鞠通说温病刚起病有恶寒该用桂枝汤的时候，用桂枝汤不合适，可以用秦伯未这个方法，以荆芥、淡豆豉、薄荷为君，以银花、连翘为臣，这是管用的，但这已经是另一张方剂了，这是秦氏银翘散。 很多医生在感冒刚开始的时候用药都偏凉，本来该解表的就不解表，就用银翘散把邪留住了，如果表证不明显以热为主可以用吴鞠通的银翘散，表证明显可以用秦伯未的银翘散。 温病的表证，有没有表邪？有人思考，有人争论。 有学者认为，温病表证是由于“温邪上受，首先犯肺”所致肺气不能布散津气、不能“熏肤、充身、泽毛”引起的，没有表邪。 清代医家杨栗山在《伤寒温疫条辨》中说：“在温病，邪热内攻，凡见表证，皆里热郁结，浮越于外也，虽有表证，实无表邪。” 虽然这两种说法立论基础不同，但都认为温病有表证无表邪。 对应到治疗就是不可以解表，或不可以以解表为主，吴鞠通说不可用汗法。有没有表邪直接关系到我们的用药，大家可以回去思考。 |
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