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急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种急性炎症性肺损伤，其特征是非心源性肺水肿引起的双侧胸部影像学渗出伴严重低氧血症。一直以来，ARDS因其高死亡率而备受关注，新冠肺炎的大流行导致ARDS增加，突出了ARDS治疗的挑战。保护性机械通气技术等治疗策略显著改善了ARDS患者的预后，在药物治疗方面，有免疫调节类药物如激素、免疫球蛋白受体单克隆抗体、中性粒细胞弹性蛋白酶（NE）抑制剂等更多治疗选择。为此，我们特邀北京协和医院隆云教授就ARDS诊疗现状与药物治疗ARDS的价值分享精彩见解。以下整理访谈精粹，以飨读者。 请您简要介绍急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的疾病现状。隆云教授：ARDS的概念最早是Ashbaugh于1967年提出，其全称“急性呼吸窘迫综合征”从病程、症状及病因3个层面为我们解释了该疾病。“急性”意指ARDS急性起病；“呼吸窘迫”意指ARDS为呼吸系统的疾病，患者会出现呼吸频率加快、幅度加大、口唇发绀等症状；“综合征”则指ARDS的病因不一，全身严重感染、严重外伤、休克、高危手术、大量输血等情况均可导致ARDS。
呼吸系统在维持人体正常生理功能中发挥着重要的作用，ARDS患者因气体交换能力的下降，面临着失去生命的威胁。ARDS的高死亡率一直是临床的重点和难点，不同病因的ARDS死亡率不尽相同。近年来，随着人们对ARDS认识的逐渐加深，早期采取积极的干预，ARDS患者的死亡率也明显下降，据目前文献报道ARDS死亡率约为20%~30%。历史上被广泛接受和推广的ARDS诊断标准有两个。其一，1994年美欧联席会议（AECC）发表的ARDS诊断共识，将急性起病、氧合指数（PaO2/FiO2）≤300mmHg、胸部X线或CT见双肺浸润影的疾病定义为ARDS，该标准敏感性高，但特异性较低。其二为2011年德国柏林欧洲重症医学年会上提出的“柏林标准”。柏林标准目前在临床上被广泛应用，其进步在于，将呼气终末正压（PEEP）纳入ARDS的诊断；并对ARDS作出诊断及严重程度分层，根据患者氧合情况分为轻度、中度和重度，从而能够针对不同程度的ARDS给予不同的干预措施建议，为患者实施早期、个体化的治疗。谈及ARDS的治疗策略，首先，ARDS患者氧合指数明显下降，维持正常的动脉血氧含量才能维持患者生命，因此氧疗是ARDS的重要治疗手段。第二，还需缓解ARDS患者呼吸困难的状况。呼吸机正压通气可以令塌陷肺泡复张，改善肺功能；俯卧位改善肺内气体液体分布，可促进依赖区塌陷肺复张，改善肺内分泌物引流。此外，在常规通气策略无法满足需求时，还可以为ARDS患者进行挽救性治疗，例如应用体外膜肺氧合（ECMO）缓解动脉缺氧。ARDS的治疗不能一概而论，而应该根据患者的严重程度采取不同的治疗手段。一般来说，根据“柏林标准”，轻症患者氧疗基本足够；中度ARDS则需要呼吸机通气；顽固性低氧的重症患者，则需要早期进行ECMO救治。 您认为目前ARDS的诊治过程中仍有哪些临床痛点问题需要解决？隆云教授：尽管针对ARDS已经有许多有效的治疗手段和规范的治疗策略，但真正在临床中为患者进行治疗时仍会面临挑战。首先，ARDS的病变是不均一的，肺泡可能存在不同程度的病理性改变，而正常的肺泡在经历过度的冲击后，会造成肺部的再次伤害，因此在治疗中应强调肺保护性通气，避免机械通气导致的肺损伤和对循环功能的抑制。在临床中为ARDS患者进行通气治疗时，需密切监测患者的肺功能和形态，从而避免肺损伤。从呼吸参数方面，应当关注机械通气时平台压、驱动压或跨肺压的变化。影像评估方面，CT为常用的检测方法之一，但转运过程可能为患者带来风险；床旁电阻抗技术及床旁超声也可帮助医生观察肺不张的改善情况，且可实现动态评估。其次，临床中有多种因素会导致ARDS，如果病因未得到及时纠正，ARDS仍会进一步进展。因此，医生应及时鉴别造成ARDS的原因，例如细菌或病毒感染、胰腺炎、大量输血等。同时，不同原因造成的ARDS在临床特征、炎症反应、生化水平和疾病进展上存在差异，这意味着这些患者有着不同的治疗策略。如何针对不同的患者开展更为个体化的治疗，是我们未来仍需继续探索的问题。 中性粒细胞弹性蛋白酶（NE）抑制剂于2020年在我国获批上市用于治疗ARDS，请您谈谈这类药物在ARDS治疗过程中的价值。隆云教授：前面主要谈及了ARDS治疗的两个层面，一是针对缺氧结果的治疗，二是针对ARDS起病病因即原发疾病的治疗。而从原发疾病发展到缺氧是一个连续的过程，针对这个过程的治疗也是ARDS重要的治疗策略之一。当前人们在探索某些阻断ARDS发病进程的药物，NE抑制剂正是其中之一。ARDS是机体正常炎症反应过度表达的结果。一旦病原入侵，会触发人体免疫反应，病原体的入侵会造成NK细胞等固有免疫的激活，肺泡II型上皮细胞（AT2）吞噬入侵的病原体，向T细胞呈递抗原并调节T细胞的分化，激活B淋巴细胞向浆细胞转化，获得抗体形成获得性免疫，进一步形成获得性免疫，从而形成级联效应。当因为感染、创伤等造成的免疫系统过分激活后，多种免疫细胞和非免疫细胞产生各种炎症介质和细胞因子，此后效应细胞如中性粒细胞被活化、释放活性氧和蛋白酶引起细胞损害，就会对自身组织造成损伤。我们可以看到，在ARDS形成过程中，NE的过度释放是其环节之一。而NE抑制剂可抑制NE的活性，这是非常好的治疗思路。但对于NE抑制剂这类药物，我们需要更精准的治疗。首先，NE的过度抑制可能会降低患者的免疫力，临床实践中应依据患者自身状况，选择合适的剂量和时机给药。其次，还应进一步探索合适的评价指标，如对NE水平的评估，用于监测患者的疗效和不良反应。 为解决ARDS诊治中的临床痛点，未来应在哪些方面努力？隆云教授：首先，临床医生需要正确认识ARDS、树立规范化的治疗理念，并贯彻落实。ARDS是一种复杂的疾病，需要多种治疗手段结合为患者争取最大获益。首先，应针对ARDS患者呼吸困难等症状进行对症治疗，通过呼吸支持改善肺功能，积极监测患者肺功能，避免由于治疗导致的肺部损伤加重。其次，对原发疾病的诊断和控制则能够有效控制ARDS进展，若是因感染造成的脓毒症，需进行病原诊断，积极采取措施控制感染的进一步发展；若为药源性ARDS，应及时辨别并停药。第二，尽管已有许多治疗药物旨在阻断ARDS的发病进程，具有重要的临床应用前景，但目前仍缺乏充足的循证医学证据。未来需开展更多基础实验或临床研究，明确药物获益的患者人群，寻找疗效评估的有效指标，确立更为精准的治疗策略。
- 第五届中华医学会重症医学分会全国委员 主委工作会秘书
- 第二、三、四届中华医学会重症医学分会青年委员副主任委员
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