 01 重症肺言：如何开展重症患者的个体化营养治疗？ 许爱国教授：对于危重患者的营养支持，如何强调都不过分。营养支持也被认为是21世纪十大医学进步之一，在危重患者的生命支持方面非常重要。对于危重患者的营养支持，各个国家也都制定了相关指南和专家共识。重症患者的营养支持，除了遵循指南共识，还需要临床医师、营养师、药剂师、护士等专业人员的临床经验，此外还要结合患者的价值和愿望，才能制订出最适合患者的最优的治疗方案。重症患者的个体化营养治疗非常关键，我们一般从以下几方面开展工作。 （1）营养评估：对重症患者实施营养支持治疗进行标准化流程管理，主要包括：①营养风险评估；②对共病情况的评估，对胃肠道功能和误吸风险的评估；③能量和蛋白质评估；结合危重症营养治疗相关指南和共识、临床医师专业技能和临床经验、患者的价值和愿望，才能制订出适合患者的最优治疗方案。 （2）肠内营养：①早期启动肠内营养。如患者无禁忌证，患者入院后24~48 h给予肠内营养支持；对于血流动力学不稳定患者，首先应稳定患者的内环境，然后再给予肠内营养支持。②肠内营养制剂的选择：不同患者有不同的选择，首选整蛋白营养配方；对于消化功能差或胃肠道功能不全患者，则选择短肽型、易于消化的营养配方；对于糖尿病患者，选择糖尿病营养配方；③优化肠内营养方案：动态评估营养需要量与实际供给量进行治疗；给予患者口腔护理，洗必泰等，减少口腔定植菌的吸入；床头抬高30°~45°，减少患者在营养支持过程中发生误吸；与间断喂养相比，采用持续输注的喂养方式能够更有效地减少并发症的发生，患者更能耐受；对于胃肠道功能不全患者，应用促胃肠动力药物；评估患者胃肠耐受性；对于反流、误吸风险高的重症患者，留置空肠管进行营养支持；对于糖尿病患者或应激性高血糖患者，进行血糖的监测与控制，使血糖控制在7.8～10 mmol/L，更有利于患者的恢复。 （3）肠外营养：①低营养风险危重症患者不能实施肠内营养，建议先短时间静脉输注葡萄糖支持，7 d后若不能正常饮食则启动全肠外营养；②高营养风险危重症患者尽早（24~48 h）启动全肠外营养，7 d内先给予低热卡[≤20 kcal/(kg·d) ]热量或目标需要量的80%和蛋白质≥1.2 g/(kg·d)，再过渡至全肠外营养；③危重症患者7~10 d的肠内营养＜60%的能量或蛋白质目标需要量给予补充性肠外营养支持。 （4）特殊疾病的营养治疗：对于ARDS患者，可能需要机械通气，患者容易出现营养不耐受，需要进行个体化选择。对于脓毒症患者，易出现血压下降，血流动力学不稳定等情况，在患者治疗过程中，可能需要采取机械通气、俯卧位通气以及ECMO等治疗，所以应根据不同情况选择具体的营养支持方案。 02 许爱国教授：危重症患者易合并营养不良或营养状态恶化，从而导致不良预后，需要识别并给予营养支持治疗，故所有ICU重症患者(尤其＞48 h）都应该进行营养风险筛查。目前营养风险筛查工具包括危重症营养风险（NUTRIC）评分表或营养风险筛查2002（NRS‐2002）评分表；NUTRIC评分≥6分[不考虑白细胞介素（IL）‐6时≥5分]或者NRS‐2002评分≥5分的患者存在高营养风险。高营养风险者应给予早期营养支持治疗，可减少院内感染等并发症及降低病死率。重症患者营养治疗只有共性与个性结合，才能获得最佳的效果。依据患者的基础疾病、年龄、性别、体质、器官功能、代谢改变及营养治疗目的、可选择的途径来选择合适的治疗方案，并进行严密的监测，才能使治疗发挥最大的作用，获得最佳的疗效。 03 许爱国教授：对于呼吸危重症患者，我们首选标准整蛋白配方肠内营养制剂，因其耐受良好且经济实惠。对于胃肠不耐受患者可应用易消化吸收且少渣的短肽配方营养制剂。需要限制容量（如心功能不全）患者，应用高密度配方营养制剂（1.5 kcal/ml）。对于应激性高血糖或糖尿病患者应用低碳水化合物高脂肪酸的糖尿病特异性配方制剂，以降低患者血糖水平，减少胰岛素用量，并降低呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。 04 重症肺言：随着呼吸危重症患者病情的变化，营养支持目标如何增加？如何把握增加速度？ 许爱国教授：呼吸危重症患者在进行营养支持时需考虑能量的需求与供给之间的关系。①危重症早期：患者往往存在严重的应激状态（第1周左右），能量供给量采取“允许性”低热卡，供能原则为25~30 kcal/（kg·d），避免过度营养所导致的相关并发症，如高血糖、高碳酸血症、胆汁淤积与脏器功能损害等。②代谢稳定期：能量供给增至30~35 kca/（kg·d），以增加蛋白质合成。除了能量供给，还应注意蛋白质的供给，一般为1.2~2.0 g/（kg·d）。在营养供给调整过程中，应注意再喂养综合征的发生，即长期禁食或严重营养不良患者不适当喂养时发生与代谢异常相关的电解质紊乱和葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏等。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒症以及预期机械通气时间≥72 h等胃肠不耐受者可给予滋养型肠内营养（10~20 kcal/h，不超过500 kcal/d），逐渐过渡到全量营养。 05 许爱国教授：实施俯卧位通气的患者不应延误肠内营养的启动。有条件者优先考虑幽门后喂养，空肠管置入困难者应考虑鼻胃管喂养。建议床头抬高(10°~25°)、给予胃肠动力药物并监测肠内营养的耐受性。实施俯卧位通气的ARDS患者早期启动肠内营养（24~48 h）。由于此类患者误吸风险高，故优先考虑幽门后喂养（空肠喂养）；从低速喂养（滋养型喂养）逐渐增加喂养速度，同时还应注意患者是否出现胃潴留、反流及误吸。 06 重症肺言：脓毒症/ARDS患者从滋养型肠内营养过渡到足量营养的时机怎样选择？ 许爱国教授：脓毒症/ARDS患者早期容易出现喂养不耐受，如无禁忌证建议尽早启动肠内营养，给予滋养型喂养即10~20 kcal/h或不超过500 kcal/d，以维持机体功能，保护小肠上皮细胞、刺激十二指肠纹状缘分泌酶类、增强免疫功能、保护上皮细胞间的紧密连接以及防止菌群移位。 在滋养型喂养的前6 d，患者出现胃肠不耐受的概率更低，而接近目标热量喂养可能会增加患者的病死率，但如果持续的能量负平衡又会增加ICU患者的继发感染等并发症。因此需要在一定时间内从滋养型喂养过渡到足量喂养。过度时机为24～48 h逐渐增加喂养量，7 d内达目标能量60%~70%，蛋白质供应量为1.2~2.0 g/（kg·d）。 07 许爱国教授：对于有创机械通气患者，胃管和空肠管的选择多根据患者的具体情况决定。①经胃管肠内营养：胃管置管比较简单，符合人体生理，不仅保留了营养液对胃、十二指肠神经内分泌的刺激作用；还因为胃腔容量大，对营养液渗透压不敏感。但如果胃肠动力或排空障碍、容易导致反流误吸，最终引起吸入性肺炎的发生。②经空肠管肠内营养：空肠管导管通过幽门进入十二指肠或空肠，因此反流与误吸的发生率降低，肠内营养液的耐受性好，需要注意的是，营养液的渗透压不宜过高。大多数危重症患者经胃管营养效果更好。如果有创机械通气患者合并误吸病史、意识障碍、镇静状态、神经肌肉疾病或消化道解剖结构异常、有创机械通气时间长或需要长时间仰卧、高龄、医护人员不足、口腔护理差、误吸风险高或经胃管营养不耐受的患者，经空肠管营养效果更好。 专家介绍
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