一文理清《伤寒论》的“呕吐”证治

胡希恕经方医学

《伤寒论》中出现“呕”32次，“吐”40次，“呕吐”3次，“干呕”9次，“欲吐”6次，“不呕”8次。

1

半表半里证

伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。(146)

伤寒五六日,呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。(149)

太阳与阳明合病，不下利,但呕者，葛根加半夏汤主之。(33)

伤寒发热，无汗，呕而不能食，而反汗出濈濈然者，是转问阳明也。(185)

呕而发热者，小柴胡汤主之。（379）

阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和,身濈然汗出而解。（230）

2

热证

太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤，若呕者，黄苓加半夏生姜汤主之。（172）

伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。（173）

3

寒证

食谷欲呕，属阳明也。吴茱萸汤主之。（243）

呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。（377）

干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。（378）

少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。（324）

4

水气

伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（40）

太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也。十枣汤主之。(152)

5

误治变证

太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也。与大柴胡汤下之则愈。(103)

太阳病，过经十余日，心下温温欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐下，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕故知极吐下也。(123)

伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满,干呕，心烦不得安……甘草泻心汤主之。(158)

伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。(359)

6

治疗原则

伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。(204)

呕家有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈。(376) 

7

小结

有声有物谓之呕，有物无声谓之吐。但临床上对于泛吐的症状，都称呕吐，似无严格区分的必要。吐之物，一般指饮食和痰饮，吐甚者可有胆汁、肠液。

“呕逆”即呕吐气逆

“喜呕”指经常作呕

“时呕”指有时作呕

“反呕”指病不应呕，而反作呕

“干呕”指欲吐而呕

临床患者常说“恶心”，是指胃脘难受，欲吐不吐，与仲景谓“呕逆”、“干呕”、“哕”略同，虽病机各异，但均属胃气上逆所致。

“呕吐”或“恶心”为半表半里之主证，临床视其兼证而选用柴胡剂，最为常见：

• 呕而发热者，可与小柴胡汤，和解少阳；

• 呕而恶寒发热，关节烦疼者，可与柴胡桂枝汤，和解太阳、少阳；

• 呕而无汗恶风者，可与葛根加半夏汤，解表止呕。

热证呕吐，实证居多：

• 呕而下利，与黄芩加半夏生姜汤，清热止呕；

• 呕而下利，腹中痛，与黄芩汤，清热燥湿，止痛止呕。

寒证呕吐，虚证居多：

• 膈上有寒饮，干呕，脉弱无力，四肢厥逆者，当温之，与四逆汤，回阳止呕；

• 呕而头痛，吐涎沫，与吴茱萸汤,温胃散寒，降逆止呕。

痰饮内停呕吐：

• 表不解，心下有水气，干呕，咳喘，与小青龙汤，解表化饮；

• 水饮停及胸胁，心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气，以十枣汤，攻逐水饮。

表证误下后，可致呕吐：

• 若呕不止，心下急，郁郁微烦者，与大柴胡汤下之；

• 若大下后，虽有大便微溏，但腹微满，胸中痛，仍欲吐，胃气不和者，可与调承气汤，泻热和胃；

• 若表未解下之，邪热内陷，其痞硬满，肠鸣，下利，心烦干呕，此胃气已虚，与甘草泻心汤，益胃缓中；

• 若胃气已虚，更行吐、下，使原有寒格之呕吐，下利，更加严重，与干姜黄芩黄连人参汤，燥湿温阳止呕。

总之，呕之气机是向上向外，属表证，此时虽有阳明证，不可用攻下之法。桂枝汤证有鼻鸣干呕，不可下即为明证。痈、脓之证，如有呕吐，脓成破溃，邪去呕吐自愈，不可治呕。以上二则为治呕之原则性大法。