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导读：今天跟着江尔逊先生学习栀子豉汤的临床运用。 附：采倩同志来信 江老，近来我准备写一篇关于《栀子豉汤及其类方的研究》，因我素喜用本方，而目前有关报道甚少，可以促使自己更好地学习。 但从古典医籍看，对本方的主症、主治、功用等有一些分歧，我想听听江老的意见。比如： ① 是否吐剂？ ② 主要功用是涌泻，还是其他？瘥后劳复篇中的枳实栀子豉汤，煎服法与栀子豉汤不同。《金鉴》解为：“太阳用之以作吐，劳复用之以作汗”，是否本方又为汗剂？“旧有微溏者忌用”，是否本方又有致泄作用？ ③ 关于阳明表证概念，柯琴谓“栀子豉汤为阳明解表之圣剂”。 ④ 对“得吐，止后服”的解释。 ⑤ 栀子生用还是炒用？ ⑥ 类方概念，如茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、栀子大黄汤均为治黄疸方，是否为类方？这几方的主要功用是清宣湿热，与栀子豉汤的功用有无矛盾？ 答采倩同志： 来信收到，现就你提出的有关栀子豉汤的几个问题，谈谈个人看法，仅供参考。 一 我认为运用本方，一要方证相对，二要重视病机。 本方主症突出在“虚烦”二字及“心中懊憹”。 这个“虚”字很重要，一针见血地指出其病因是发汗吐下后的无形之邪热，而非痰饮、宿食及燥屎等有形之物所以，陈念祖认为“发汗吐下后，上中下三焦俱伤。上焦之君火不能下交于肾，下焦之肾水不能上济于心，火独居上，阳不遇阴，故心虚而烦”。 后世医家则认为是余热未尽而内蕴。 从这个意义上讲，不难理解本方的作用是既非汗剂、吐剂，亦非下剂。 临床所见，虚烦懊憹亦有不因于发汗吐下者，我常按方证相对原则，借用于一切内伤杂病。 二 关于是否吐剂？历代医家见解不一。 因旧本方后有“得吐者，止后服”句，故相传为涌吐之方（如柯琴等）。但张隐庵、张令韶极辨其讹，认为瓜蒂散一证原文，才有“当吐之”句。而栀子豉汤证的六条原文，并不言一吐字。且吐下后虚烦，岂有复吐之理乎？此因瓜蒂散内用香豉二合而误传之也。 古今医家验之临床，不吐者多，抑或有时而吐者，乃正气祛邪外出之征（亦即瞑眩状态）。二药均非催吐之药，我使用本方，从未见有呕吐者。 三 是否汗下剂？这要从“懊憹”一症的虚实去鉴别。 先谈是否下剂问题，《伤寒论》226条：“若下之，胃中空虚，客气动膈，心中懊憹”；及231条：“阳明病，下之……不结胸，心中懊憹”，均属虚烦范畴。 而240条：“阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者可攻……若有燥屎者，宜大承气汤。”乃燥屎未尽所致。 由此可见，同一“懊憹”，而病机迥异，虚实判然。故本方是否下剂，不难理解。 至于“病人旧有微溏者，不可与服之”，是言素有脾胃虚寒之体，不宜栀子之苦寒清热。我看是言本方的禁忌证，非言栀子豉汤是下剂也。 有人认为本方是发汗剂者，无非因豆豉有解表之力罢了。但我认为，研究仲景方，要强调药物的配伍及化合作用，不能仅从单味药的性能去理解。 四 关于“阳明表证”的问题。前贤谓：“太阳以心腹为里，阳明以心腹为表。”盖阳明之里是胃实，凡在胃之外者悉是阳明之表也。 因栀子豉汤证的病变部位在胸膈，处于太阳与阳明的交界之处，所以柯琴称其为“半表半里”证（在胸膈为阳明之表，在肠胃为阳明之里）。 而柯氏又视本方为吐剂，谓“一吐而心腹得舒，表里之烦热悉除矣”，故认为是“阳明解表之圣前”耳。如果明确了本方非吐剂，这个问题就迎刃而解了。 五 栀子生用与炒用，仲景未明言，诸家本草言栀子的作用，一为清热，二为止血；生用泻火，炒用止血。据此可知栀子理当生用。 然临床所见，栀子豉汤证多属虚热或病人素体偏虚。故我多用炒栀，防其过伤脾气，而疗效亦佳。 六 茵陈蒿汤等是否栀子豉汤类方问题。 《圣济总录》云：“豉栀汤（汤本求真认为即栀子豉法）治蝦蟆黄（黄疸的一种）。” 柯琴《伤寒附翼》及《皇汉医学》都把栀子柏皮汤与栀子豉汤并列，认为“此皆栀豉汤加减”（我认为枳实栀子鼓汤，说是栀豉汤加味，于理尚通）。我看无非因栀子有“解五种黄病”之说罢（《甄权》及《本草备要》）。 是否属于类方，这要从各个方证的病机进一步深入探讨，同样不能囿于单味药物作用，正如麻黄汤中有桂枝，但不能说它是桂枝汤类方一个道理。 注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《经方大师传教录：伤寒临床家江尔逊“杏林六十年”》，江长康、江文瑜主编，中国中医药出版社出版，2010.1。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
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