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医案研习社 接上文...  运用中医理论知识分析研究医案 尽管历代医家医案的书写方法不同，各自有其学术观点，在诊治疾病中又各有独到之处与个人的经验，但均不离开中医理论作为指导。其分析病机、辨别证候、诊断疾病、选择处方、加减用药，总不离中医的基本理论认识。因此，《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等经典著作中的理、法、方、药内容，以及后世诸家在理论上的发明，在方药中的见解，往往均贯穿在医案中。也可以说，中医的基本理论知识，包括明阳、五行、脏腑、经络、病因、病机、四诊、八纲、辨证、方剂、中药以及临床各科的基本知识，在医案中均有体现。因此，我们在分析研究医案时，应当时时刻刻联系这些内容，运用这些知识来理解医案，牙能较为深入地进行分析，这也是分析研究医案的最主要的方法。要想作到这一点，打好中医理论的扎实基本功，则十分必要，没有这些知识将会在分析研究医案时造成很多困难。兹举例加以说明。 在《伤寒九十论》中记载，许叔微治士人陈彦夫病伤寒八九日，身热无汗，善饮，时时谵语，因下利后，大便不通三日，非烦非躁，非寒非痛，终夜不得眠，但心没晓会处，或时发一声如叹息之状，医者不晓是何证，但以宁心宽胸等药不效，两手关脉长，按之有力，乃懊侬怫郁症也，此胃中有燥屎，宜与承气汤，服之下燥屎二十枚，次复下溏粪，得利而解。 此为懊依病证，在《伤寒论》中有关懊侬的条文有几条，其中以栀子豉汤证为多见。一云：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊侬，栀子豉汤主之”。这是由于邪热乘虚入于胸中所致。其中二云阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重，若发汗则躁，心愤愦，反谵语；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊侬，舌上胎者，栀子豉汤主之”。这亦是无形邪热乘虚入于胸膈而致。其三云：“阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊侬，饥不能食，但头汗出者，栀子豉场主之”。这是由于早下之后，邪热乘留于胸膈所致。以上三条，均是邪热在胸膈，故均以栀子豉汤主治。在《伤寒论》中还有一条云：“阳明病下之，心中懊侬而烦，胃中有燥屎者可攻，腹微痛，初头鞭，后必溏，不可攻之，若有燥屎者，宜大承气汤。”这一条之懊侬吐不属邪热留于胸膈，而是胃中燥屎上扰之故。此外，《伤寒论》中还记有阳明病，无汗，小便不利，心中懊侬者，身必发黄”。此又是由于湿热薫蒸而致者。可见懊侬一证之产生不仅仅是热扰胸膈，可由多种原因导致，结合本案，初见身热谵语，喜饮，且病有八九日证属阳明无疑。下利后大便不通，而关脉长有力，更说明阳明实邪未去，热邪上扰，故见懊侬，绝非桅子豉汤证；病人又无小便不利。更非湿热薫蒸，符合“阳明病下之，心中懊侬而烦，胃中有燥屎者，可攻”的病机，故服用承气汤而愈。再结合大承气汤之主治，可知病人还可以见有腹满，痞鞭、腹痛、舌苔黄燥等病证；若对《伤寒论》不甚熟悉，仅知懊侬当用栀子豉汤，则对该案难以理解。 又如，汪石山治人，形魁伟，色黑善饮，年五十余，病衄如注，喘嗽，喘不得伏枕。医以四物汤加麦冬、阿胶、桑白皮、黄柏、知母进之愈甚。诊之脉大如指。《脉诀》云：鼻衄失血宜沉细，设见浮大即倾危。据此，法不救，所幸者色黑也，脉大非热，乃肺气虚也，此金极似火之病。若补其肺气之虚，则火自返矣。医用寒凉降火之剂，是不知“亢则害，承乃制”之旨。遂用人参三钱，黄芪二钱，甘草、白术、茯苓、陈皮、神曲、麦冬、归身甘温之药进之，一帖病减，十帖病愈。 本医案汪石山用了《素问·六微旨大论》“亢则，承乃制”之理所谓亢者是过极而失其常，故反而为害随之可见承制之象。若火极反兼水化，金极反见火象等均属之，患者喘嗽，病变在肺无疑。服养阴清肺之品无效，说明此衄证非热迫血妄行而致汪氏提出脉大乃肺虚之象，是鼻衄之后血脱气耗所致,并非热证。汪石山引用了亢害承制之理，以说明此脉大乃金极反见火象之故，故用甘温益气，药到病除。若不理解亢害承制之理，则此案难以深入理解。 以上两案，一从经典著作入手，一从基础理论入手,深入辨析，才能正确体会，说明研究医案当具备较扎实丰富的基础理论知识，是十分必要的。  运用归纳对比方法研究医案 中医学强调辨证沦治，强调辨病与辨证相结合，同病，由于病因、病机、体质，四时之差异，则有不同的治法再者，每收家在治疗某些疾病时,往往有个人的心得体会与经验，通过多个医案的反复归纳，比较异同往往能体会到某—病症的辨证方法，体会出医家的独到之处。这也是研究医案的一个重要方法。 现从王士雄的三则医案相互比较来说明： 例一，吴薇客太医令堂，患痰嗽喘逆，便秘不眠，微热不饥，口干畏热，年逾六旬，多药勿痊，孟英切其脉，右寸关弦滑而浮，左关尺细软无神，是阴虚于下，痰实于上，微兼客热，攻补皆难偏任。与竹茹、贝母、旋复、石斛、海浮石、芦根、冬瓜子、枇杷叶、杏仁、花粉为剂，以熟地泡汤煎服，则浊药轻投，清上滋下，是一举两全之策也,投匕果应，再服而大便行，渐次调养获痊。 例二，谢谱香，素属阴亏，情志抑郁，而远行持重，而患咳逆，左胁刺痛，寸步难行，杳不知饥，卧难着枕。孟英诊之，脉象弦细软数，苔腻痰粘，便艰溲少，曰此乃肾气不纳，肝气不舒，肺气不清，胃气不降，投以沙参、枇杷叶、竹茹、贝母、旋复、栀子、龟板、鳖甲、丝瓜络、冬瓜子、青铅、白前、金铃、藕肉，以熟地泡汤煎服，数剂而平，继渐滋填而愈。 例三，毕方来室，患痰嗽难眠，医予补摄，至涕泪全无，耳目闭不饥，二便涩滞，干嗽无痰，气道自汗。孟英切脉，右寸沉滑，左手细数而弦，乃高年阴亏，温邪在肺，未经淸化，率为补药所锢，宜开其辨而通其胃，与瓜蒌、薤白、紫菀、兜铃、杏仁、贝母、冬瓜子、甘草、桔梗、旋复花、竹茹之剂而安，逾二年，以他疾而终。 三则医案虽然辨证各有差异，例一为阴虚于下，痰实于上；例二为肾气不纳、肝气不舒、肺气不清，例三为温邪在肺，但主症均为喘咳不已有痰，而且体质上均为阴虚，这又是三案的共性之处。因此，从三案进行对比归纳，就可以掌握王孟英对阴虚痰嗽者的治疗经验,因为痰嗽与阴虚并于一身，在治疗时是十分棘手的，若滋阴太过则反助痰湿，而袪痰之治若多用理气化湿等辛燥之品，用之又有耗液伤阴之弊，只有袪痰而不燥，滋阴而不腻，方为得当。从三案的处方中，我们可以体会到王氏在治疗这类病证时的独到配方用药经验。三例医案处方，化痰多选用贝母、杏仁、瓜蒌、冬瓜子等品：理气多选用竹茹，旋复花之类，止咳选用枇杷叶、紫菀等为主，而并不取法于二陈汤法湿化痰,这正是王氏选药精当之处。因为这类化痰理气十咳之品，均不十分辛燥，其中有些药物又有润肺之功，使之痰去而不伤阴至于滋阴，王氏更是别有治法，以熟地泡汤，既达到滋阴之目的，又防止其久煎后的滋腻长过，反助痰湿之弊，以此三案对比，则为我们临床提供了王氏的经验，从中得到启发。正如程门雪先生在《未刻本时氏医案》“校刊记”中曾说：“（叶案）方重出者不少，其相类者允多、大概普通病症均有一定标准，主药数位不甚换，虽云套法，却堪究味，聚而玩之，制方选药，因症转移之理，十得八九。且其选药味至精湛，一味之换，深意存焉。”程氏的这一体会，就是从前人医案对比中得到的，亦可作为这一学习方法的总结。 完 学经典 读医案  |
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