今日病例|重症哮喘机械通气——气道高峰压与内源性PEEP之间如何选择？

宁静以致远n2ds 2022-04-10

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血常规：白细胞19.30×10⁹/L，中性粒细胞百分比87%，血红蛋白157 g/L，血小板338×10⁹/L。

血气分析（急诊科）：pH 6.8，PCO₂ ＞100 mmHg，PO₂ 40 mmHg，HCO₃ ^-24 mmol/L，Lac 6.8 mmol/L。

余肝肾功能、电解质、BNP结果均正常。

X线胸片正常（图1）。

图1 患者入院X线胸片检查

入院诊断：

重症哮喘；Ⅱ型呼吸衰竭；呼吸性酸中毒。

治疗

左氧氟沙星抗感染；布地奈德联合异丙托溴铵、沙丁胺醇雾化吸入＋甲强龙解痉平喘；深度镇痛镇静并肌肉松弛；机械通气纠正呼吸衰竭。

14:00查体

镇静状态，RASS评分=－5分。脉搏140次/分，血压106/58 mmHg（无血管活性药物）。呼吸25次/分（深度镇痛镇静并肌肉松弛），无自主呼吸触发。SpO₂ 98%。双肺呼吸音低，仍可闻及哮鸣音，呼吸机频发气道高压报警（PIP 50 cmH₂O）。

入院时机械通气参数

V-AC Vt 250 ml，F 25次/分，Ti 0.9 s，Flow 40 l/min，PEEP 0，FiO₂50%。

监测呼吸力学指标：PIP 50 cmH₂O，Pplat 20 cmH₂O，PEEPi 20 cmH₂O（外源性PEEP=0），MV 6 L/min。

考虑过快的呼吸频率造成内源性PEEP升高，进一步造成呼吸循环影响。

（1）患者心率较前增快，血压较前下降。

（2）动态复查血气分析提示动脉血二氧化碳分压下降明显，但酸中毒仍严重（HCO₃^-下降）。

（3）呼吸机频繁气道压力增高报警（气道压力报警上限50 cmH₂O）。

调整呼吸机参数尽可能延长呼吸时间：

机械通气参数V-AC Vt 400 ml，F 14次/分，Ti 0.6 s，Flow 45 L/min，PEEP 0，FiO₂ 35%（图2）。

图2 调整机械通气参数

呼吸机仍频繁气道压力增高报警，送气不进：

机械通气参数（图3）：

V-AC Vt 380 ml，F 14次/分，Ti 0.6 s，Flow 45 L/min，PEEP 0，FiO₂35%。

监测呼吸机参数：PIP 80 cmH₂O，Pplat 25 cmH₂O，PEEPi 15 cmH₂O（外源性PEEP=0），MV 4～5 L/min。

图3 监测呼吸参数

调整呼吸机参数后血气分析变化如表1所示。

表1 调整呼吸机参数后血气分析变化

患者内源性PEEP仍高：

进一步降低呼吸频率14次/分→12次/分。1小时后复查血气分析：pH 7.19，PO₂ 85 mmHg，PCO₂ 79 mmHg，HCO₃^- 30.2 mmol/L，Lac 0.7 mmol/L。复测内源性PEEP 14 cmH₂O（外源性PEEP=0）。
增加外源性PEEP（0→5→10→12→14 cmH₂O），PIP 76→73→68→65→67 cmH₂O，将PEEP调至12 cmH₂O。PEEPi 12 cmH₂O（外源性PEEP=0）。

22:00查体

神志镇静状态，RASS评分=－5分。HR 116次/分，血压128/74 mmHg（无血管活性药物）。呼吸24次/分，SpO₂ 96%（V-AC Vt 380 ml，F 12次/分，PEEP 12 cmH₂O，FiO₂ 35%）。双肺呼吸音低，可闻及哮鸣音。

患者生命体征平稳，PEEPi仍高，未再进一步调整，维持pH 7.20左右。

患者转归

图4 呼吸机参数（撤机时）

哮喘患者呼吸机参数设置总结

哮喘患者呼吸机设置总的原则是尽可能延长呼气时间以减轻肺过度充气。
哮喘患者需要关注内源性PEEP的增加对呼吸及循环的影响。
呼吸频率的增加能显著缩短呼气时间，而呼吸频率的减慢造成低通气；潮气量降低会进一步造成低通气，潮气量增加的代价是气道峰压的显著升高。为减低气道峰压下调潮气量，再通过增加呼吸频率维持有效分钟通气量（pH＞7.20），如此可会造成哮喘患者呼气不足，内源性PEEP增高。而为降低内源性PEEP需要慢呼吸频率，再通过增加潮气量维持有效分钟通气量，潮气量的增加会显著增高气道峰压。内源性PEEP的增高对机体的危害大于气道高峰压。
并非所有哮喘患者外源性PEEP都设0，哮喘患者外源性PEEP的设置可能会加重肺过度充气，也可能减轻，在设置PEEP时应关注气道峰压是否随着外源性PEEP的增加而增加或降低。