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「脑微出血」（Cerebral microbleed，CMB）这一概念最早由 Offenbacher H 等于 1996 年提出。CMB 为脑小血管病在影像学上的表现之一，是由于微小血管壁严重损害时血液通过血管壁漏出，形成以脑实质含铁血黄素沉积为主要特征的亚临床损害。 脑微出血在磁共振上有什么表现？ CMB 在磁共振 T2*梯度回波序列（T2 star gradient-recalled echo，T2*GRE）和磁敏感加权成像（Susceptibility weighted imaging，SWI）上可清楚显现，以后者更佳，具有如下特点： ① 小圆形或卵圆形、边界清楚、均质性、低信号或信号缺失灶； ② 直径 2～5 mm，最大不超过 10 mm； ③ 病灶为脑实质围绕，最常发生于大脑皮质和皮质下区，其次为基底节区、丘脑、小脑、脑干； ④ T2*GRE 序列上显示高光溢出效应（blooming effect）（高光溢出效应，也称为晕染效应，是指 T2*GRE 影像学上显示的微量出血面积应比实际含铁血管素沉着面积大）； ⑤ 相应部位的 T1、T2 序列上没有显示出高信号。 脑微出血的病因有哪些？ CMB 的病因尚未完全明确，5% 的健康人群中亦可见到 CMB。目前研究发现，CMB 的出现与高龄、高血压、脑淀粉样血管病、其他内科疾病（如慢性肾脏疾病等）、药物（如抗栓药物等）及手术因素（如颈动脉支架术等）存在密切关系。 不同病因导致的脑微出血有其各自特点（见表 1） 表 1 不同病因所致脑微出血的特点
另外，还有以下 12 种不常见病因也可导致脑微出血发生： （1）可逆性后部脑病综合征（PRES） PRES 本质上是一种可逆性的血管源性水肿，伴急性神经系统症状，如癫痫发作，脑病，头痛，视觉障碍等，常见原因为高血压、肾衰竭、使用细胞毒性药物、自身免疫性疾病、子痫前期或子痫。 PRES 常由急剧的血压波动或细胞因子对血管壁的直接作用致内皮损伤，引起血脑屏障的破坏，继而引起脑水肿。 PRES 使得颅内出血的风险增高。McKinney 的研究发现，64.5% 的患者在 SWI 上证实存在出血，其中 58% 为微出血。
图 1：50 岁女性 PRES 患者；A：FLAIR 上可见皮质-皮质下水肿；B：SWI 可见病灶处微出血 （2）感染性心内膜炎（IE） 半数以上的 IE 患者可有微出血。可见于脑内任何部位，大小和形状各异，以脑叶多见。可能与 IE 增加血管的易损性有关。
图 2：IE 患者 T2*GRE 可见微出血 （3）脑部放疗 放疗可导致多种脑部并发症，包括弥漫白质病变，脑萎缩以及血管损伤（例如大血管损伤和毛细血管扩张，引起脑出血）等。 放疗所致的细胞毒性和血管源性水肿也可引起内皮损伤，增加毛细血管的渗透性，导致 CMB。一项研究发现，患者行脑部放疗平均 33 月后 CMB 的出现率为 47%。
图 3：31 岁男性，左侧顶叶高级别胶质瘤切除术后，行剂量为 60 Gy 的局部放疗。A：放疗后 17 月的 SWI；B：放疗后 33 月的 SWI，可见左侧顶叶微出血灶；C：放疗后 33 月的 T2WI 未发现微出血 （4）可卡因滥用 可卡因可引起血压突然短暂性升高，导致渗漏和脆弱的血管破裂，随后出现 CMB。在 65 岁及以上年龄的可卡因滥用者中颅内出血性和缺血性卒中很常见。 其他可卡因相关 CMB 的可能机制包括脑动脉血管收缩，可卡因介导的血管炎，血脑屏障完整性破坏等。
图 4：1 例可卡因滥用者，可见多发深部和皮层的 CMB （5）血栓性血小板减少性紫癜（TTP） 近 50% 的 TTP 患者早期可有中枢神经系统受累，这一比例在病程后期将扩大至 90%。 TTP 患者微循环中弥漫微血栓的形成导致组织器官低灌注，同时引起小动脉和毛细血管内皮的损害，可出现脑部微血管病变，表现为梗死和（或）出血。
图 5：1 例 TTP 患者，可见多发的皮层 CMB （6）脑外伤 头部外伤可引起脑出血，多位于额叶，颞角和顶叶。但创伤所致的 CMB 常见于胼胝体（21%），深部白质纤维束和灰白质交界处。白质纤维束的 CMB 可能与弥漫轴索损伤有关。
图 6：23 岁脑外伤男性患者。A：T1WI；B：T2WI；C：SWI；可见右侧额颞叶，左侧丘脑，左侧额叶和右侧枕叶多发微出血 （7）血管内淋巴瘤（IVL） IVL 是一种罕见的淋巴结外系统性恶性肿瘤，淋巴瘤细胞在小血管管腔内大量增生、异常聚集，具有高度侵袭性。 IVL 可累及全身各个器官，但以中枢神经系统和皮肤最为常见。临床可表现为反复多发卒中，主要为梗死，也可为出血。
图 7：1 例 58 岁女性 IVL 患者。a：额叶皮质下区域多发低密度病灶伴左侧小出血灶；b：T1WI 可见多灶性低信号病灶；c：T2WI 可见不均匀高信号白质病变；d：T2*GRE 可见多发微出血-出血；e：增强可见病灶强化；f：MRA 未见明显异常 （8）Moyamoya 病 25% 的成人 Moyamoya 病患者可出现 CMB。病灶常见于脑室旁白质，颞叶皮层和基底节区。这些部位发生出血性卒中的可能性升高。现认为，CMB 可作为预测 Moyamoya 病患者出血风险的标志物。
图 8：52 岁女性 Moyamoya 病患者。A：T2*GRE 可见右侧基底节区微出血；B：烟雾状血管网；C：1 周后出现右侧基底节区出血 （9）镰状细胞性贫血 一种常染色体显性遗传血红蛋白病。临床表现为慢性溶血性贫血、易感染和再发性疼痛危象以致慢性局部缺血导致器官组织损害。 累及中枢神经系统时常见缺血性梗死，也可见出血或 CMB，多位于大脑和小脑白质以及胼胝体。
图 9：1 例镰状细胞性贫血患者。T2*GRE 可见多发微出血灶 （10）伴皮质下梗死及白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL） 其微出血的出现率为 31%～73%。40 岁以上患者的 CMB 较多，通常位于丘脑。颅内微出血可能与血压、糖化血红蛋白、腔隙性梗死及脑白质损害的范围有关。
图 10：1 例 CADASIL 患者。SWI 可见多发微出血 （11）阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA） 60% 以上的卒中患者合并 OSA，而 OSA 也是卒中的独立危险因素。近期的一项研究纳入了 75 例 OSA 患者，均无卒中病史，未服用抗栓药物，发现 18 例（24%）存在 CMB。症状越重，CMB 出现可能性越大。
图 11：1 例 OSA 患者。T2*GRE 可见多发丘脑多发微出血，注意与钙化以及小血管的区别 （12）其他 其他一些遗传性脑小血管病（如 COL4A1 和 COL4A2 基因突变），家族性多发性海绵状血管瘤综合征以及 Tangier 病等均可有微出血的表现。 常见影像学鉴别诊断有哪些？ CMB 影像学上需与海绵状血管瘤、颅内钙化、血管留空效应、颅内黑色素瘤以及弥漫性轴索损伤等鉴别，详见下表。 表 2 CMB 的常见影像学鉴别诊断
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