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l证据摘要 | L |
已经确定了几个经过验证的危险因素，包括吸烟，肥胖和高血压。这些被认为是RCC的明确危险因素。 | 2a |
建议 | 强度等级 |
增加体力活动，消除吸烟和肥胖患者减轻体重是降低RCC风险的主要预防措施。 | 强 |
肾细胞癌包括2016年世界卫生组织（WHO）分类中描述的广泛的组织病理学实体[16]。有三种主要的 RCC 类型：透明细胞（ ccRCC ），状（ pRCC I 型和 II 型）和嗜色菌（ chRCC ）。RCC类型分类已通过细胞遗传学和遗传学分析得到证实[16，24]（LE：2b）。收集导管癌和其他罕见的肾肿瘤在第3.3节中讨论。除 RCC 类型外，组织学诊断还包括;评估核分级、肉瘤样特征、血管浸润、肿瘤坏死、集合系统和肾周脂肪、pT 甚至 pN 类别的侵袭。四级WHO/ISUP（国际泌尿外科病理学会）分级系统已取代福尔曼分级系统。
3.3.1. 透明细胞 RCC Clear-cell RCC
总体而言，透明细胞 RCC （ccRCC） 的局限性良好，通常没有胶囊。切口表面呈金黄色，常伴有出血和坏死。经常发现3p染色体的丢失和3p25染色体处的von Hippel-Lindau（VHL）基因突变。von Hippel-Lindau蛋白功能的丧失有助于肿瘤的发生、进展和转移。3p位点至少包含4个额外的ccRCC肿瘤抑制基因（UTX，JARID1C，SETD2，PBRM1）。一般而言，与pRCC和chRCC相比，ccRCC的预后较差，但这种差异在根据分期和分级进行调整后消失。有关预后的详细信息，请参见第6.3节 – 组织学因素。
pRCC I 型的典型组织学检查（狭窄，无任何结合，中只有微毛细血管）可解释其典型临床体征。没有任何结合的狭窄和坚韧的假囊解释了理想的圆形（帕斯卡定律）和脆弱性（标本具有“碎肉”结构）。肿瘤生长导致坏死，是高渗蛋白的来源，可导致肿瘤随后的“生长”，肿瘤内的液体，并且只有锯齿状的造影剂增强边缘。微毛细血管停滞解释了 CT 造影后衰减的最小程度。
总体而言，chRCC是一种苍白的棕褐色，相对均匀和坚韧，没有胶囊的清晰质量。嗜色性RCC不能由福尔曼分级系统分级，因为它具有先天性核异型性。已经提出了一种替代的分级系统，但尚未得到验证[16]。染色体Y、1、2、6、10、13、17和21的缺失是典型的遗传变化[16]。预后相对较好，5年无复发生存期（RFS）和10年癌症特异性生存率（CSS）较高[30]。5年和10年无复发生存率分别为94.3%和89.2%。5.7% 的患者发生复发性疾病，76.5% 的患者表现为远处转移，54% 的转移性疾病诊断涉及单个器官，最常见的是骨骼。手术切除 chRCC 后复发和死亡是罕见的。对于完全切除<pT2a的病变，无凝血性坏死或肉瘤样特征，预后良好[31]。新的WHO/ISUP分级系统将以前的实体“混合性癌细胞嗜铬肿瘤”与chRCC合并。
其他肾肿瘤构成剩余的肾皮质肿瘤。这些包括各种不常见，散发和家族性癌症，有些只是最近才描述的，以及一组未分类的癌症。表3.1提供了这些肿瘤的摘要，但下面提到了一些临床相关的肿瘤和极其罕见的实体。
肾髓样癌（RMC）是一种非常罕见的肿瘤，占所有RCC的<0.5%[32]，主要诊断为患有镰状血红蛋白病（包括镰状细胞性状）的年轻人（中位年龄28岁）。它主要位于市中心，边界不明确。肾髓样癌是最具侵袭性的RCC之一[33，34]，大多数患者（~67%）将出现转移性疾病[33，35]。即使是表现为看似局部疾病的患者也可能在不久之后发生巨量转移，通常在几周内（有关治疗，请参见第 7 章）。
囊性退行性改变（获得性囊性肾病 [ACKD]）和较高的 RCC 发病率是终末期肾病 （ESRD） 的典型特征。天然终末期肾脏的肾细胞癌见于约 4% 的患者。他们发生RCC的终生风险至少比一般人群高十倍。与散发性 RCC 相比，与 ESRD 相关的 RCC 通常是多中心和双侧的，见于年轻患者（主要是男性），并且侵袭性较差。ESRD中肿瘤的相对惰性结局是由于诊断模式还是特定的ACKD相关分子途径仍有待确定。虽然ESRD肿瘤的组织学谱与散发性RCC相似;pRCC的发生相对较频繁[36，37]。一种仅见于终末期肾脏的RCC特异性亚型被描述为具有惰性临床行为的获得性囊性疾病相关性RCC（ACD-RCC），可能是由于ESRD患者在定期随访中早期发现[16，24，38]。
根据 WHO 2016 分类，这些肿瘤具有低核级的状或肾小管结构，直径可达 15 mm 或更 小 [ 39 ] 。
百分之五到八的RCC是遗传的;迄今为止，有 10 种遗传性 RCC 综合征与特定的种系突变、RCC 组织学和合并症相关。遗传性 RCC 综合征通常由家族史、发病年龄和是否存在相应综合征典型的其他病变提示。遗传性RCC的中位年龄为37岁;70%的遗传性RCC肿瘤存在于所有RCC肿瘤中最低的十分位数（46岁）[40]。遗传性肾肿瘤见于以下疾病：VHL综合征、遗传性pRCC、Birt-Hogg-Dube综合征、遗传性平滑肌瘤病和RCC（HLRCC）、结节性硬化症、琥珀酸种系脱氢酶（SDH）突变、非息肉病结直肠癌综合征、甲状旁腺功能亢进-颌骨肿瘤综合征、磷酸酶和张力素同源物（PTEN）错构瘤综合征（PHTS）、体质3号染色体易位、家族性非综合征ccRCC和BAP1相关RCC [41].肾髓样癌可纳入，因为它与遗传性血红蛋白病有关]。
遗传性肾癌综合征患者可能需要反复手术干预。在大多数遗传性RC中，建议使用保留肾单位的方法。例外情况是HLRCC和SDH综合征，由于该病变的侵袭性，建议立即进行手术干预。对于其他遗传性综合征，如VHL，建议进行监测，直至最大肿瘤直径达到3 cm，以减少干预[47]。对VHL、SDH和HLRCC的主动监测（AS）应针对个体患者，跟踪肿瘤的生长动力学、大小和位置，而不是应用标准化的随访间隔。应遵循针对这些综合征的国际指南，定期筛查肾脏和肾脏外病变。应酌情提供多学科和协调治疗[48]。在HLRCC中，亲属的肾脏筛查可检测到早期RCC[49]，HLRCC RCC似乎具有独特的分子谱。虽然不是遗传性的，但TFE3和TFEB的体细胞融合易位可能影响15%的45岁以下RCC患者和20-45%被诊断为RCC的儿童和年轻人。
最近的一项II期试验显示，口服HIF-2 α（缺氧诱导因子）抑制剂MK-6482在VHL患者中的临床活性[51]。有关VHL治疗的其他信息可以在第7.4.4节中找到。
血管肌脂肪瘤（AML）是一种良性间充质肿瘤，可偶发或作为结节性硬化复合体的一部分发生[52]。总患病率为 0.44%，其中女性为 0.6%，男性为 0.3%。这些患者中仅有5%表现为多发性AML[53]。血管肌脂肪瘤属于所谓的PEComas家族（血管周围上皮样细胞肿瘤），其特征是血管周围上皮细胞的增殖。一些PEComas可以表现得具有侵略性，甚至可以产生远处转移。经典AML是完全良性的[16，39，54]。超声（美国），CT和磁共振成像（MRI）通常由于脂肪组织的存在而导致AML的诊断;然而，在脂肪贫乏的AML中，诊断成像不能可靠地识别这些病变。经皮活检很少有用。对于在初始诊断性检查期间无法明确确定为良性的肾肿瘤，应根据本指南中提供的 RCC 治疗建议进行治疗。在结节性硬化症中，AML可见于肿大的淋巴结（LNs），其不代表转移性播散，而是AML的多中心播散。在极少数情况下，可以发现非恶性血栓延伸到肾静脉或下腔静脉，与血管萎缩型AML生长有关。上皮样AML是AML的一种非常罕见的变体，由至少80%的上皮样细胞组成[39，54]。上皮样AMLs可能为恶性，具有侵袭性行为的病例比例极高[55]。WHO 2016年提出了预测上皮样AML生物行为的标准[39，54]。一般来说，血管肌脂肪瘤的生长速度缓慢且一致，发病率最低[5]。
在某些情况下，较大的AML会引起局部疼痛。AML的主要并发症是腹膜后或进入收集系统的自发性出血，这可能危及生命。出血是由肿瘤自发破裂引起的。人们对出血的危险因素知之甚少，但据信出血随肿瘤大小而增加，可能与肿瘤的血管生成成分有关，包括不规则的血管[5]。出血的主要危险因素是肿瘤大小、血管生成成分的分级以及结节性硬化症的存在[56，57]。
主动监测是大多数AML（48%）最合适的选择。在一组接受AS治疗的患者中，只有11%的AML显示生长，2%的患者报告自发性出血，导致5%的患者得到积极治疗[5，58]（LE：3）。AML大小与出血风险之间的关系尚不清楚，传统上使用的4cm截止值本身不应触发积极治疗[5].当需要手术时，如果技术上可行，NSS是首选。低侵入性选择性动脉栓塞术（SAE）的主要缺点是复发更多和需要二次治疗（手术为0.85%，SAE为31%）。对于热烧蚀，只有有限的数据可用，并且此选项的使用频率较低[5]。
在持续疼痛、AML破裂（急性或反复出血）或非常大的 AML 的情况下，应进行积极治疗（SAE、手术或消融）。特定的患者情况可能会影响提供积极治疗的选择;例如腹部创伤高风险患者、育龄女性或随访或急诊护理可能不足的患者。选择性动脉栓塞是危及生命的AML出血的一种选择。
在诊断为结节性硬化症的患者中，使用依维莫司抑制mTOR通路可诱导双侧AML的尺寸减小，如RCT所示[59，60]。在一项小型 II 期试验
（n = 20）中，依维莫司在散发性 AML 中也显示出疗效。分别在55.6%和71.4%的患者中，4个月和6个月时肿瘤体积减少25%或更多。20%的患者因毒性而退出，40%的患者因副作用自行退出研究[61]。
肾嗜酸细胞瘤是一种良性肿瘤，占所有实体肾肿瘤的3-7%，当考虑肿瘤<4 cm时，其发病率增至18%[16，58]。在肾嗜酸细胞瘤中，影像学检查（CT、MRI）的诊断准确性有限，组织病理学仍然是唯一可靠的诊断方法[16，58]。然而，新的成像技术99mTc-sestamibi（SestaMIBI，MIBI）SPECT/CT在鉴别良性和低级别RCC方面显示出有希望的初步结果[62]。肾嗜酸细胞瘤的标准治疗与其他肾肿瘤相似;通过部分或根治性肾切除术 （RN） 进行手术切除，并随后进行组织病理学验证。然而，由于现代影像学技术无法区分良性肾肿块和恶性肾肿块，因此在手术干预前对肾肿块活检（RMB）重新产生了兴趣。在这种情况下，需要考虑晚期/进展性肾嗜酸细胞瘤的活检和治疗的准确性，因为手术后在组织学检查中通过 RMB 诊断的肾嗜酸细胞瘤仅显示 64.6% 的病例存在肾嗜酸细胞瘤。其余的肿瘤主要是chRCC（18.7%，包括6.3%的癌细胞/嗜色性杂交肿瘤，现已与chRCC在组织学上分组）[16]，其他RCC（12.5%）和其他良性病变（4.2%）[63]。大多数肾嗜酸细胞瘤进展缓慢，年增长率<14 mm[64-66]。初步数据显示，在适当选择的患者中，AS 可能是管理肾嗜酸细胞瘤的安全选择。改变AS患者管理的潜在触发因素尚不明确[67]。
表3.1：其他肾皮质肿瘤和治疗建议（力量等级：弱）[16]
实体 | 临床相关说明 | 潜在的恶性肿瘤 | 治疗 |
RCC的肉瘤样变体 | 高级别转化的体征，但不是一个独特的组织学实体。 | 高 | 手术。Nivolumab和ipilimumab。舒尼替尼、吉西他滨联合阿霉素也是一种选择[68]。 |
恶性电位低的多房囊性肾肿瘤 | 以前是多房囊性 RCC。 | 良性 | 保留肾单位的手术 （NSS）。 |
贝里尼集合管癌 | 罕见，常在晚期就诊（N+ 44%，M1，诊断时 33%）。与ccRCC相比，CSS的风险比（HR）为4.49[26]。 | 高，非常有侵略性。中位生存期为30个月[69]。 | 手术。对靶向治疗的反应较差[70]。 |
肾髓样癌 | 非常罕见。主要是具有镰状细胞性状的年轻黑人男性。 | 高、极具侵略性的中位生存期为5个月[69]。 | 手术。不同的化疗方案，放射敏感性。 |
易位 RCC （TRCC） Xp11.2 | 罕见，主要是40<的年轻患者，更常见于女性。不太常见的是，TFEB位于6号染色体（6p21）的短臂上[71]。 | 高 | 手术。血管内皮生长因子 （VEGF） 靶向治疗。 |
易位 RCC t（6;11） | 低/中 | 手术，非甾体系统。VEGF靶向治疗。 | |
粘液性肾小管癌和梭形细胞癌 | 肿瘤与Henle的袢相关。 | 中间 | 手术，非甾体系统。 |
获得性囊性病相关性 RCC | 低 | 手术，非甾体系统。 | |
透明细胞状 RCC | 低 | 手术，非甾体系统。 | |
遗传性平滑肌瘤病和 RCC 相关的 RCC | 富马酸水合酶基因的罕见种系突变[16]。21%的RCC终生风险[49]。 | 高 | 手术。 没有关于转移性疾病治疗的数据。建议对亲属进行影像学检查[49]。 |
肾小管细胞癌 | 主要是男性，影像学可以是波什尼亚克III或IV。 | 低（90%懒惰） | 手术，非甾体系统。 |
琥珀酸脱氢酶缺乏RCC | 罕见。 | 变量 | 手术，非甾体系统。 |
肾上腺肿瘤 | 分为肾上腺瘤、腺纤维瘤和肾上腺间质瘤。 | 良性 | 手术，非甾体系统。 |
囊性肾瘤/上皮和间质混合肿瘤 | 术语肾上皮和基质肿瘤（REST）也用于。成像 – 波斯尼亚III型或II/IV型。 | 低/良性 | 手术，非甾体系统。 |
酸细胞瘤 | 占所有肾肿瘤的3-7%。 在鉴别肿瘤细胞瘤和 RCC 时，单纯影像学特征是不可靠的。 组织病理学诊断仍然是参考标准。 | 良性 | 观察（当组织学证实时）。 新浪网.请参见第 3.4.6 节。 |
肾囊肿 | 单纯性囊肿经常发生，而发生隔膜、钙化和固体成分需要随访和/或管理。 | 恶性或良性 | 根据 Bosniak 分类的治疗或随访 见表5.1 |
囊性肾病变根据 Bosniak 分类进行分类（参见第 5.2.5 节）。Bosniak I和II囊肿是良性病变，不需要随访[72]。Bosniak IV囊肿大多（83%）为恶性肿瘤[73]，仅伴假性囊性改变。Bosniak IIF和III型囊肿对临床医生来说仍然具有挑战性。IIF/III 类良性和恶性肿瘤的鉴别基于影像学检查，主要是 CT，MRI 和造影剂增强超声 （CEUS） 的作用越来越大。计算机断层扫描显示敏感性差 （36%）和特异性 （76%;κ [kappa系数] = 0.11），而MRI的敏感性为71%和91%特异性（κ = 0.64），CEUS的敏感性为100%和特异性为97%（κ = 0.95）[74]。合并的外科和放射学队列估计显示，波什尼亚克III的恶性肿瘤患病率分别为0.51（0.44-0.58）和波什尼亚克IV型囊肿的0.89（0.83-0.92）。在一项系统评价中，只有不到 1% 的稳定型 Bosniak IIF 囊肿在随访期间显示恶性肿瘤。在放射学随访期间，12%的波什尼亚克IIF囊肿必须重新分类为波什尼亚克III/IV，其中85%显示恶性肿瘤，这与波什尼亚克IV型囊肿的恶性发生率相当[72]。更新后的波什尼亚克语分类强化了该分类，并纳入了MRI诊断标准[75]。
Bosniak III囊肿最常见的组织学类型是ccRCC，伴有假性囊性改变和低恶性电位[76，77];低恶性潜能的多灶囊性肾肿瘤（[MCRNLMP]，以前称为mcRCC（见第3.2节和表3.1）;pRCC I型（非常低的恶性电位）;良性多房囊肿;良性肾上皮和基质肿瘤（REST）组;和其他罕见的实体。波斯尼亚III型囊肿的手术将导致49%的肿瘤过度治疗，这些肿瘤是恶性电位较低的病变。鉴于这些患者总体上的优异结局，监测方法是手术治疗的替代方法[72，75，78，79]。
证据摘要 | L |
存在多种肾肿瘤，其中约15%是良性的。 | 1b |
近期波什尼亚克三世囊肿的组织学检查显示恶性潜质风险较低。 | 2 |
建议 | 强度等级 |
与局限性 RCC 相同的管理 Bosniak III 型囊肿，或提供主动监测 （AS）。 | 弱 |
与局限性 RCC 相同的波斯尼亚 IV 型囊肿的管理。 | 强 |
通过选择性动脉栓塞或保留肾单位的手术治疗血管肌脂瘤 （AML），治疗地点： 大肿瘤（不存在推荐的干预阈值）; 育龄女性; 随访或获得急诊护理可能不足的患者; 持续疼痛或急性或反复出血发作。 | 弱 |
为需要手术治疗的患者提供全身治疗，使用手术不可切除的AML，不能用于栓塞或手术。 | 弱 |
在治疗前，对肾脏病变不明确的患者进行术前肾肿块活检。 | 弱 |
为经活检证实的肿瘤细胞瘤患者提供 AS，作为手术或消融术的可接受替代方案。 | 弱 |
对局限性肾髓样癌患者进行根治性肾切除术。 | 弱 |
肾髓样癌的全身性治疗基于含顺铂的化疗方案，如顺铂加吉西他滨。 | 弱 |
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