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麻黄升麻汤出自仲景之《伤寒论》,原方主治伤寒表证失治,邪入厥阴,上热下寒者。全方集升阳、解表、清热、温中于一体,药味繁多而自成体系。仝小林教授通过在临床中体悟麻黄升麻汤的运用要点,认为此方可治疗郁火证,且尤适用于郁火之重症者。其临证常用此方治疗郁火证重症患者,但见阳气郁滞、火毒上攻、脾胃虚弱之病机而用之,随症加减化裁,效如桴鼓。仝小林教授认为,麻黄升麻汤主要适用于郁火证之重症,可与李东垣的“三升阳方”即升阳散火汤、补中益气汤以及升阳益胃汤一齐作为治疗郁火证的靶方。相比于其他三方,麻黄升麻汤宣散郁火之力最强。郁火证虽在外表现为火热,但其本在于脾虚。因此,麻黄升麻汤在散郁火的同时亦兼顾中焦脾胃,用茯苓、白术、干姜等补益药温中健脾以治其本。在治疗郁火证的靶方中,除升阳散火汤主要以解表散郁为主外,其他三方均注重固护脾胃,且有不同侧重点。其中麻黄升麻汤偏重于温阳健脾,更适用于脾阳虚弱;升阳益胃汤侧重于除湿健脾,以脾虚湿盛者为佳;而补中益气汤则大补脾胃之气,主要用于以中焦脾气虚弱为主要表现者。麻黄升麻汤作为郁火证重症的靶方,清上温下,寒热同调,在大力拔除阳郁火毒的同时亦兼顾其本。仝师认为,麻黄升麻汤的临床运用要点包括邪陷阳郁、火毒上攻以及脾胃虚寒,此三者缺一不可。麻黄升麻汤的特色之一在于风药的运用。仝师临床运用麻黄升麻汤治疗郁火证时,秉承李东垣“泻阴火以诸风药,升发阳气以滋肝胆之用”的指导思想,常重用风药麻黄、升麻以发越阳郁。麻黄作为全方的君药,在仲景原方中用量最大，仝师临床根据郁火证患者阳郁的程度常用至15g以加大全方开郁透邪之力。升麻具有升阳举陷,发散阳郁之功,为麻黄升麻汤之臣药。自金元时期起,升麻即被封为“升举阳气”的专药,其“性温味辛,气味俱薄”的升浮特点被认为能引阳气自右而上达肤窍腠理,散阴火而升提清阳。此外,升麻同时还具有清热解毒之功,尤适用于肺经火毒。升麻在《中华人民共和国药典》(一部)中的常规剂量为3-9g,仝师临证时常根据患者阳郁火毒的程度着重加大升麻用量,最高可用至60g。 麻黄升麻汤治疗郁火证之乳蛾 患者,男,62岁。因外感患急性咽喉炎、扁桃体炎,未予重视,3日后因外出散步感风寒而诸症加重。自服超剂量头孢呋辛酯片、金喉健喷雾剂、白藜芦醇以及龙角散后不见缓解。刻下症见:咽喉部疼痛剧烈,夜晚难寐,怕冷,舌淡胖、齿痕,苔白厚腻。查体见左侧咽弓充血肿胀,左扁桃体表面附有脓性分泌物,III度肿大。右咽弓稍红,右扁桃体I度肿大。西医诊断:急性咽喉炎,急性扁桃体炎;中医诊断:乳蛾,郁火证。予麻黄升麻汤加减,处方:生麻黄15g、升麻60g、川桂枝15g、野菊花30g、金银花30g、生甘草30g、云茯苓30g、桔梗15g、牛蒡子15g、柴胡9g、葛根15g、生姜15g。当日患者扁桃体III度肿大减为I度,咽喉部剧痛消失。麻黄升麻汤治疗郁火证之喉喑 患者,女,40岁,素脾胃虚弱。因外感风寒之邪发为感冒,流涕,咽痛,恶寒甚,伴体温升高。第2日诸症加重,症见流脓涕,轻微咳嗽,咯痰色黄、质黏,询问医师后服用银翘解毒丸2丸,双黄连4支,另开柴葛解肌汤方药2剂。服用2日后恶寒稍见缓解,余症仍在。第3日因加班咽喉受累,工作9小时后突发暴哑,咳嗽加重,自行含服金嗓子喉宝未见效,遂求诊于仝小林教授。刻下症见:失音,咽喉疼痛,咳嗽连连,咯痰色黄、质黏,青黄脓涕,恶寒,舌淡胖齿痕,苔白腻。西医诊断:急性咽喉炎,声带病变;中医诊断:喉喑,郁火证。予麻黄升麻汤加减,处方:生麻黄15g、升麻60g、金银花30g、野菊花30g、牛蒡子15g、青黛包煎9g,芦根60g、桑白皮30g、云茯苓45g、生白术30g、陈皮30g、川贝粉分冲6g、生大黄9g,3剂,每日1剂,早、中、晚饭前分服。服1剂后患者已能发声,3剂后喑哑即除,咽痛大为缓解。按：两案均为麻黄升麻汤治疗郁火证的典型案例,且均因外感风寒之邪失于治疗,导致邪气深陷于里,日久化火,火热郁阻伤肺,肺气失宣。病案一中患者咽喉部疼痛且充血肿胀、扁桃体化脓,乃为阳郁火毒循肺经上犯,结于咽喉,故发为乳蛾,其切合麻黄升麻汤方证之“喉咽不利,唾脓血”症状。同时,患者亦有“舌淡胖”“苔白厚腻”等脾湿之象,故选方以麻黄升麻汤为基础,以诸风药升提为主,配以云茯苓健脾除湿。方中选用利咽排脓之桔梗,既针对扁桃体化脓的体征,又可引药上行。病案二中突发暴哑,咽破声嘶,乃为阳郁于肺。喉为肺之系,主发音,肺气遏闭,火毒上攻,故喉受影响而失音,此为古人所谓之“金实不鸣”。仝师以麻黄升麻汤加减,由于患者素有脾胃虚弱,故较病案一相比,此方加大补中之力,以大剂量云茯苓、白术以及陈皮健脾胃而化湿。同时由于患者肺热较重,故以芦根清宣肺热,桑白皮泄肺火而止咳。
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