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现有证据表明，糖皮质激素（外用、皮损内注射或系统使用）和JAK抑制剂（外用或系统使用）治疗儿童AA的证据水平和疗效最佳。斑秃（AA）是一种自身免疫性非瘢痕性脱发，在一般人群中的患病率为0.2%，约40%的患者在20岁前发病，国内学者曾敬思等统计2590例斑秃患者，发现14岁以下的儿童病例占13%。
图1. 斑秃（图源：https:///alopecia-areata/） 斑秃的转归难以预测，自发缓解、复发、进展均常见。其预后不良因素包括程度重（泛发性斑秃、全秃或普秃）、病程长、家族史、甲受累、蛇形模式、自身免疫病和特应性疾病史。 总体上，青春期前的患者预后较成人更差，疗效证据更有限。本文总结了儿童AA的治疗选择，供交流学习。 糖皮质激素 糖皮质激素是AA基本治疗，皮损内注射、系统使用和外用给药均有效。 外用糖皮质激素的证据水平为Ⅱ级，单药疗法缓解率为81%（35/43），复发率为53%（9/17）。0.05%丙酸氯倍他索乳膏的疗效优于1%氢化可的松乳膏。Lenane等研究显示0.05%丙酸氯倍他索乳膏每日1次外用治疗24周，结果显示，头皮受累面积缩小50%以上疗效的比例为85%，而外用1%氢化可的松乳膏者仅为33%。 系统使用糖皮质激素的证据水平为Ⅲ级，单药疗法缓解率为73%（102/140），复发率为63%（61/97）。口服、静脉注射和肌注糖皮质激素均被用于儿童AA。其中，最常用的方案为口服泼尼松龙冲击疗法（5mg/kg或300mg，每月1次）或维持疗法（0.5~2mg/kg/d或5~10mg/d）；静脉注射甲强龙冲击疗法（8~30mg/kg×3d，每月1次，或500mg×1d，每月1次）。常见副作用包括体重增加、痤疮、肌痛、头痛、腹痛、行为改变、库欣综合征、膨胀纹等。 皮损内注射糖皮质激素是成人AA的一线治疗，但由于疼痛，不常用于儿童，其证据水平为Ⅳ级，单药疗法缓解率为75%（211/280），尚无复发率数据。在Tan等的研究中，280例局限型儿童AA接受了皮损内注射曲安奈德，32例由于疼痛、无效或病情进展而中止，248例在治疗12和24周后获得50%以上改善的比例分别为64.5%和85.1%。其副作用包括疼痛、皮肤萎缩和色素改变。 JAK抑制剂 JAK-STAT信号转导途径参与了常见炎症性疾病的发病机制，已用于治疗类风湿关节炎、银屑病等，在AA中也取得了良好效果。 系统使用JAK抑制剂的证据水平为Ⅳ级，单药疗法缓解率为90%（27/30），复发率为0%（0/2）。最常使用托法替布（10mg/d），其次包括鲁索替尼（80mg/d）和巴瑞替尼（7~11mg/d）。通常采取单药疗法，也有联合外用或口服糖皮质激素的报告。其副作用包括腹泻、上呼吸道感染和头痛。 外用JAK抑制剂的证据水平为Ⅳ级，单药疗法缓解率为63%（11/17），复发率为25%（2/8）。Putterman等研究显示外用2%托法替布治疗后毛发再生率为73%（8/11），Bayart等研究显示外用2%托法替布或1%~2%鲁索替尼治疗的毛发再生率为50%（3/96）。外用JAK抑制剂的副作用轻微。 光疗 光化学疗法（PUVA）的证据水平为Ⅲ级，单药疗法缓解率为56%（9/16），复发率为0%（0/5）。除了传统的PUVA，Majumdar等还采用了「日光照射头巾帽疗法」，即将8-甲氧补骨脂素溶液1ml溶于2L水，用棉毛巾浸湿后包敷于头皮，30分钟后再日晒2小时，86%（6/7）的患者获得了部分毛发再生。PUVA的副作用包括瘙痒、刺激、脱屑和色素沉着。 308nm准分子激光的证据水平Ⅲ级，单药疗法缓解率77%（10/13）。Al-Mutairi等采用308nm准分子激光治疗儿童斑秃3个月，73%（8/11）的患儿头皮毛发再生。副作用为轻度红斑、色素沉着、瘙痒和轻度脱屑。 点阵二氧化碳激光的证据水平Ⅳ级，单药疗法缓解率100%（1/1），未报告复发率。Majid等实施的一项个案研究采用点阵二氧化碳激光处理后外用曲安奈德喷雾剂，间隔3~4周治疗1次，经4次治疗后90%的毛发再生。 外用免疫/刺激疗法 外用免疫疗法通过诱发迟发型超敏反应改变免疫应答，促进毛发再生，证据水平为Ⅲ级，单药疗法缓解率为54%（187/345），复发率为53%（41/78）。最常用的接触致敏剂为0.00001%~1%浓度的斯夸酸二丁酯（SADBE）和0.0001%~2%浓度的二苯基环丙烯酮（DPCP）。SADBE的疗效可能优于DPCP，单药疗法缓解率分别为64%和46%。其主要副作用为湿疹、荨麻疹、颈或枕后淋巴结肿大。 外用刺激剂地蒽酚诱发的刺激性接触性皮炎可诱导毛发再生，治疗儿童AA的证据水平为Ⅲ级，单药疗法缓解率为42%（31/74），复发率为51%（18/35）。常用方案为0.5%~1%的地蒽酚，每周2次至每日1次。地蒽酚的副作用包括刺激性皮炎和区域淋巴结肿大。 免疫调节剂 甲氨蝶呤的证据水平为Ⅳ级，单药治疗缓解率为100%（10/10），复发率为38%（3/8），低于系统使用糖皮质激素、地蒽酚或外用免疫疗法。通常采用甲氨蝶呤（2.5~25mg/w或0.2mg/d）联合糖皮质激素治疗，也有单药疗法有效的报告。其副作用包括恶心、呕吐、腹部不适、功能异常、中性粒细胞减少等。 环孢素的证据水平为Ⅲ级，单药疗法缓解率为83%（5/6），复发率为100%（5/5）。小样本研究显示环孢素（100~200mg/d或5~7.5mg/kg/d）单药疗法或联合系统糖皮质激素或PUVA疗法治疗儿童AA有效，未描述相关副作用。 硫唑嘌呤的证据水平Ⅳ级，未报告单药疗法缓解率，总缓解率为75%（3/4），未报告复发率。有人报告口服硫唑嘌呤（100mg/d）联合甲氨蝶呤或地蒽酚治疗儿童AA的缓解率为75%。 羟氯喹的证据水平为Ⅳ级，未报告单药疗法缓解率，总缓解率为56%（5/9），未报告复发率。Yun等实施的一项病例系列研究采用羟氯喹（50~400mg/d）治疗9例儿童AA共4~24个月，56%的患儿获得了部分毛发再生，但均未达到完全再生。报告的副作用包括腹痛和头痛。 白芍总苷、复方甘草酸苷片的证据水平Ⅱ级，总缓解率93%（109/117），未报告确切的复发率。在Yang等的研究中两者联用的副作用包括大便松软/次数增多、水肿、腹痛、低钾血症、体重增加和肌力下降。 血管扩张剂 米诺地尔可延长毛囊生长期，可能与对钙通道的作用有关。外用米诺地尔治疗儿童AA的研究有限，通常作为辅助治疗，1%和5%浓度均有使用，证据水平为Ⅲ级，单药疗法缓解率为44%（4/9），复发率为0%（0/1）。米诺地尔每日2次给药安全性良好，其主要副作用为毛发增多症。 西地那非有血管舒张作用，可改善毛囊内血液循环，促进毛发生长。外用西地那非的证据水平为Ⅲ级，单药疗法缓解率为38%（3/8），未报告复发率。Sarifakioglu等采用1%西地那非乳膏（2次/d）治疗8例儿童AA供3个月，25%的患者毳毛再生，12.5%终毛再生，但未接受治疗的脱发斑也有毛发再生。未报告相关副作用。 生物制剂 度普利尤单抗的证据水平Ⅴ级，单药疗法缓解率100%（1/1），复发率100%（1/1）。个案研究显示伴有特应性皮炎的AA患者棘手的度普利尤单抗（300mg，皮下注射）治疗后毛发再生。 乌司奴单抗的证据水平Ⅳ级，单药疗法缓解率100%（3/3），复发率未报告。个案研究显示3例儿童AA患者采用乌司奴单抗（90mg，im）治疗后毛发再生，未出现副作用。 依奇珠单抗的证据水平Ⅴ级，单药疗法缓解率100%（1/1），复发率未报告。个案显示1例AA患者使用依奇珠单抗治疗特应性皮炎后毛发再生。 其他 外用前列腺素类似物治疗青光眼时可引起睫毛增多，可能与其延长毛囊生长期的作用有关。外用前列腺素治疗儿童AA的证据水平Ⅴ级，单药疗法缓解率100（1/1），未报告复发率。迄今为止，仅有一例个案报告外用0.03%比马前列素治疗儿童AA获得完全毛发再生。 外用钙调磷酸酶抑制剂证据水平为Ⅲ级，单药疗法缓解率为42%（8/19），尚无复发率数据。两项研究显示外用0.1%他克莫司软膏治疗儿童AA的毛发再生率为100%（3/3）和44%（5/11），而Price等研究则显示该药在儿童和成人患者中均无效。 综上所述，国内外研究者对儿童AA的治疗进行了广泛的探索，但很少有随机对照试验和前瞻性研究。 现有证据表明，糖皮质激素（外用、皮损内注射或系统使用）和JAK抑制剂（外用或系统使用）治疗儿童AA的证据水平和疗效最佳。 [1]Waśkiel-Burnat A, Kołodziejak M, Sikora M, et al. Therapeutic management in paediatric alopecia areata: A systematic review. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021; 35(6): 1299-1308. https://onlinelibrary./doi/10.1111/jdv.17187 [2] 曾敬思, 郑际华, 曾昭明. 儿童斑秃340例的调查. 中华皮肤科杂志. 2004; 37(2): 110. https://d.wanfangdata.com.cn/periodical/zhpf200402017 [3]Tan E, Tay YK, Giam YC. A clinical study of childhood alopecia areata in Singapore. Pediatr Dermatol. 2002; 19(4): 298-301. https://onlinelibrary./doi/abs/10.1046/j.1525-1470.2002.00088.x [4]Barton VR, Toussi A, Awasthi S, et al. Treatment of Pediatric Alopecia Areata: A Systematic Review. J Am Acad Dermatol. 2021; S0190-9622(21)00922-1. https://www./article/S0190-9622(21)00922-1/fulltext [5]吴大兴, 杨松标, 钮正祥, 等. 斑秃的外用药物治疗. 中国麻风皮肤病杂志. 2017; 33(9): 562-566. http://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTotal-MALA201709020.htm
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