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在行直肠手术的时候，有一个概念我们经常会提及：那就是著名的“直肠侧韧带”。值得肯定的是，在我们既往的认知中，直肠侧韧带具有一定的解剖价值和临床意义。但是随着腹腔镜TME时代的来临，更加精准的临床观察和组织学研究告诉我们一个不争的事实：直肠侧韧带是一个原本就不应该出现的错误概念，这个不恰当的命名误导了我们好多年！ （本文阅读时间：大约20分钟） 
（文中观点代表原作者个人，特此声明！）
在谈及直肠侧韧带这个话题之前，我们先来看看下方这张示意图（1），图中有女性的卵巢和卵巢的悬韧带（suspensory ligament of ovary）。 
我们通过《局部解剖学》教材中有关卵巢悬韧带的定义，来一起探讨一下腹腔韧带的内涵和外延。在人卫版《局部解剖学》教材中关于卵巢悬韧带的定义是这样描述的：在卵巢上方将卵巢悬吊于盆侧壁的腹膜皱襞。在腹腔、盆腔内除了卵巢悬韧带之外，我们还可以列举众多的韧带组结构，比如：肝脏的韧带有镰状韧带、肝胃韧带、肝十二指肠韧带、冠状韧带、左三角韧带、右三角韧带；胃的韧带有胃脾韧带、胃胰韧带、胃膈韧带；脾的韧带有脾肾韧带、脾膈韧带、脾结肠韧带，等等。 这些腹腔韧带结构所拥有的共同本质特征，总共有三点： 第一、韧带的英文表达是ligament，原意是纽带，系带，引申为医学单词ligament/ligaments（复数），即韧带的意思。通过对上述腹腔内各器官附近诸多韧带的观察，我们不难看出腹腔内的韧带具有外观上的独特共性：具有悬吊固定作用的条带状的外观。这是在大体解剖中通过肉眼可以观察到的外部状态，也就是说：没有典型悬吊固定作用的条带状的、独立的结构，不能称之为“韧带”，这是由韧带的定义决定的。 第二、腹腔内的韧带是器官与器官、组织与器官、组织与组织之间先天存在的结构。具有独立外观形态的韧带是与生俱来的，这一属性决定了手术过程中、人为操作后出现的近似于韧带样的结构，显然不是韧带！换句话说：如果需要通过人为的方式才能显露的所谓“韧带”，不是真正的韧带，这是由韧带的属性决定的。 第三、韧带的主要成分是较为致密的结缔组织。结缔组织是有什么成分组成的呢？结缔组织由细胞和大量细胞间质构成，结缔组织的细胞间质包括液态、胶体状或固态的基质、细丝状的纤维和不断循环更新的组织液。细胞散居于细胞间质内，分布无极性。一般所说的结缔组织仅指固有结缔组织而言，其在体内广泛分布，具有连接、支持、营养、保护等多种功能。在腹腔内广泛分布的韧带，主要是由具有连接和支持作用的结缔组织组成的，换句话说：主要成分不是由结缔组织构成的结构，不能称之为“韧带”，这是由韧带的结构决定的。 明确了腹腔内韧带的基本特征后，我们再来评估“直肠侧韧带”就变得简单了，我们只要逐个去比较一下韧带的要件就好了：符合条件的就属于韧带，否则就不是韧带。为了做好对比工作，我们有必要把“膜解剖”的基础知识再系统的整理一下，而认识膜解剖的前提是胚胎学的原肠旋转理论。 消化外科的各位同道，想必对原肠的旋转理论是并不陌生的，原肠的旋转理论是打开膜解剖的一把金钥匙，也是“基于膜的解剖手术”理论的关键核心。胚胎发育时期发生了一系列连续的消化道的生理性旋转，在这个过程中，胃系膜、小肠系膜、结肠系膜和直肠系膜分别与其背侧的筋膜发生融合（或称“生理性粘连”），最终形成了融合筋膜间隙。从这个角度看来，其实消化道手术的游离操作，本质上是与原肠旋转与融合过程恰好相反的“逆向操作”！如下图（2）。 
胚胎学有助于我们理解：整个消化道在胚胎发生过程中各种融合筋膜的形成原理，有助于我们理解膜解剖的连续性。诚然，膜解剖的争论大有愈演愈烈之势，系膜解剖（mesenteric
anatomy）、筋膜解剖（fascial anatomy）以及膜解剖（membrane anatomy）等学说从不同角度揭示了膜的结构和功能［1-4］。上述关于膜解剖的理论内核是有差异的。不过，如果我们统一在胚胎学原肠旋转理论之下，从消化道的整体角度去理解，我们会发现如下的几点规律： 第一、肠系膜（mesentery）作为一个完整的器官，从始至终是连续分布的。从结构功能上看，肠系膜的主要作用是悬吊和固定肠管。具有悬吊和固定肠管的肠系膜可以分为：小肠系膜、结肠系膜和直肠系膜。从上述系膜的融合规律来看，各部肠系膜可以附着于后腹壁的原始腹膜上，如下方视频（1）。同时，各部肠系膜之间又可以互相融合，例如：小肠系膜与左半结肠系膜、小肠系膜与右半结肠系膜就呈现互相融合的状态，如下图（3）所示。 
爱尔兰的Coffey教授论证了肠系膜是独立的、连续的器官［5］，全球著名医学教材《格氏解剖学》也根据这一研究结论作了相应的更新。肠系膜除了具有悬吊和固定肠管的功能外，肠系膜包裹的脂肪、血管、淋巴和神经也发挥着相应的生理功能，我们通过下方视频（2），来体会一下肠系膜是如何呈现连续分布状态的。 第二、覆盖在消化管道表面的原始腹膜是连续的。胚胎第4周时，原肠仅为一条与胚体长轴平行的直管样结构，通过背系膜连于腹后壁。到胚胎第10周时，原肠通过不断发育以及两次生理性的旋转，逐渐建立起了胚胎后期腹腔内器官的毗邻关系。如下图（4）所示。
图（4）：原肠的旋转和融合筋膜间隙的形成（黄色箭头代表融合筋膜间隙的形成）↑↑↑ 在原肠的生理性旋转和各个融合筋膜间隙形成的过程中，不论是原肠还是与之相连的原肠的系膜，原肠以及原肠系膜不论是游离面还是融合面，覆盖在消化管道表面的原始腹膜都是连续的！游离面被浆膜层覆盖形成腹膜，而融合面就形成了与背侧Gerota筋膜相互融合的Toldt's筋膜，如下图（5）所示。
图（5）：左侧Toldt's筋膜和Gerota筋膜（来自于孙锋医生手术视频库）↑↑↑ 正因为覆盖在消化管道表面的原始腹膜是连续的，所以，原肠表面的小血管未发生形态的改变，比如：直肠、结肠固有筋膜以及腹膜表面存在有诸多的小血管，在手术过程中这些小血管是很容易被发现的。有研究表明，这些小血管及毛细血管位于腹膜间皮下方的间质中，在腹膜筋膜上可观察到小血管的1~4级分支，沿腹膜下走行，也观察到存在动脉或静脉的吻合支［6］，如下图（6）所示。
图（6）：原肠表面的小血管（来自于孙锋医生手术视频库）↑↑↑ 在图（6）中，我们发现：无论是红色箭头标记的结肠腹膜的小血管，还是蓝色箭头标记的Toldt's筋膜的小血管，都是原肠表面和原肠系膜表面的散在、满布、自然、恒定出现的小血管。在胚胎发育过程中，来源于原肠表面原始腹膜的这些小血管，不会随着筋膜的融合而发生形态学变化。 在手术中分离融合筋膜间隙之时，我们在融合筋膜间隙两侧的筋膜上可以发现这些小血管，这样的解剖规律是不存在变异的。如上图（6）中，蓝色箭头标记的左侧Toldt's筋膜上的小血管，黑色箭头标记的是左侧Gerota筋膜上的小血管，这些小血管分别来自于原肠原始腹膜的融合面、以及腹后壁的原始腹膜融合面。 由于这些小血管恒定分布在融合筋膜间隙两侧的筋膜上，因此，这些原始腹膜表面分布的小血管，具有十分重要的指示筋膜间隙的作用，锋哥把这些能够起到指示融合筋膜间隙作用的小血管，称之为“路标血管”（Landmark Vessels，LV）。
综上所述，胚胎学有助于我们理解：整个消化道在胚胎发生过程中各种融合筋膜的形成原理。第一、肠系膜作为一个新的器官是全程连续的；第二、覆盖在消化管道表面的原始腹膜是连续的。根据上述的结论，乙状结肠系膜与直肠系膜是相连续的，与乙状结肠系膜和直肠系膜相融合的的筋膜当然也是相连续的，这层筋膜的名称在不同的文献中有诸多不同的称谓，比如Gerota筋膜、肾前筋膜、泌尿生殖筋膜、输尿管腹下筋膜、腹下神经前筋膜、骶前筋膜等等，我们来稍作解释。 （1）泌尿生殖筋膜（urogenital fascia）：主要在于两层之间既包含有泌尿器官，如膀胱和输尿管；也包含有生殖器官，如睾丸和输精管，实际上两层之间还有生殖血管、上腹上丛、腹下神经和下腹下丛（盆丛），因此，泌尿生殖筋膜实际上是个鞘状结构，也被称为泌尿生殖腹下鞘（urogenital⁃hypogastric sheath）［7］
。 （2）输尿管腹下筋膜（ureterohypogastric fascia）：日本学者因其包含有输尿管和腹下神经，而多称其为输尿管腹下筋膜
［8］
。 （3）腹下神经前筋膜：由于泌尿生殖筋膜的浅层覆盖于腹下神经的表面，而称为腹下神经前筋膜（prehypogastric nerve fascia）［9］。 在膜理论的指导下，直肠周围的筋膜和间隙是呈环形分布的，我国张策等［10］、欧美 Runkel 和 Reiser［11］及日本的渡边昌彦等［12］一致认为：从轴位观察腹膜反折下方的直肠，以直肠为中心，直肠固有筋膜、骶前筋膜（腹下神经前筋膜）和梨状肌筋膜自内向外呈同心圆分布。内环为前后相互移行的邓氏筋膜（Denovilliers fascia）后叶和直肠固有筋膜，外环为前后相互移行的邓氏筋膜前叶和腹下神经前筋膜，如下图（7）。
图（7）：直肠周围的环形筋膜↑↑↑ 从上面直肠周围的环形筋膜示意图看来，内环的邓氏筋膜后叶和直肠固有筋膜、与外环的邓氏筋膜前叶和腹下神经前筋膜之间，并不存在任何的韧带样结构。上述内环与外环之间存在两个潜在的组织间隙，分别是直肠后间隙（头侧）/肛提肌上间隙（尾侧），以及邓氏筋膜间隙。上述融合筋膜间隙的形成并无特殊之处，与左、右半结肠的Gerota筋膜与Toldt's筋膜的融合实质上是一样的！间隙内根本不存在特殊的韧带样组织结构。如果非要寻找与普通融合筋膜间隙的不同之处，那就是在上述“内环”与“外环”之间的潜在间隙里，存在盆神经丛发出的直肠丛，如下图（8）所示。
图（8）：盆丛发出的直肠丛↑↑↑ 不过，即使“内环”与“外环”之间有直肠丛和少量结缔组织的存在，所谓的直肠侧韧带也与腹腔韧带所具备的三大特征有着本质的区别：此处的所谓的“直肠侧韧带”不是起悬吊固定作用的条带状的独立结构；不是腹腔内器官与器官之间先天存在的结构（注：所谓的直肠侧韧带是手术游离过程中人为呈现的束带样结构）；主要成分不是由结缔组织构成的结构（注：所谓的直肠侧韧带主要成分是神经丛纤维），如下图（9）所示。
图（9）：所谓的“直肠侧韧带”（黄圈所示，本视频来自孙锋医生手术视频库）↑↑↑ 通过上述三点，我们不难总结出如下结论：所谓的直肠侧韧带是不存在的。或者说：用“韧带”来定义直肠侧面的直肠丛和少量结缔组织的混合结构，是不正确的！
纵观学界对于直肠侧韧带是否存在的争论由来已久。1908年，Miles在提出经腹会阴联合切除术（abdominoperineal resection，APR）时，首次提到了直肠侧韧带的概念。他认为：直肠侧韧带是分布于直肠两侧、恒定出现的筋膜样结构，其连接直肠侧壁和输尿管入膀胱处，是束状增厚的结缔组织，术中需要将其锐性切开，随着APR广泛地应用，直肠侧韧带的概念也逐渐被学术界所认可了。然而，在全直肠系膜切除术（Total Mesorectal Excision，TME）提出后，尤其是腹腔镜下TME直视下锐性分离技术日益成熟以后，术者并没有在直肠侧方见到具有上述特征的“直肠侧韧带”。直肠侧方间隙是由两侧的融合筋膜相互粘连并借助神经纤维愈着在一起的间隙，只有当直肠前方和直肠的后方间隙人为游离松解之后，我们才能在直肠的两侧间隙中，寻找到类似于韧带样的神经组织和结缔组织。 之所以出现上述的学界争拗，究其原因可能是在TME技术广泛应用之前，术者在直肠侧方游离时，必须用手指提捏此处的组织再将其离断，术者很容易把提捏处的组织误认为是“天然的韧带”，正是这个步骤造成了术者对直肠侧方存在韧带的错误认知。100多年前，人们就认识到了手术层面的存在，甚至还美其名曰称之为层面外科［13］。只是这种层面外科是“肉眼外科”年代局限性的产物。随着人们手术辅助器械精度的提升和对于应用解剖理念的更新，大量的临床研究和应用解剖学研究，也使得我们的知识视野得到了延伸。同时，光学设备的完善和发展，也使我们得以在亚微水平观察人体成为了可能［14］。 在亚微水平的研究研究，让我们认识到：直肠两侧并不存在真正的韧带样致密结缔组织，所谓的“直肠侧韧带”实际上是由盆丛发出的许多细小直肠丛神经纤维和少量结缔组织，此外，部分还存在由髂内动脉发出的相伴行细小血管。与疏松的直肠后间隙以及相对疏松的邓氏筋膜间隙相比，直肠侧间隙中有众多细小神经丛和小血管穿行，导致该间隙相对致密，容易导致某些术者对直肠侧方的解剖产生误判！而误判的结局往往就是：混淆了我们对于腹腔韧带内涵的理解，让不属于同一类的解剖结构错误地归到了一类——不是韧带的组织结构也给了“韧带”这个称谓，这样势必会让年轻的外科医生逻辑不清，容易误入歧途。最后，锋哥认为：与既往的“直肠侧韧带”相比，“直肠蒂”(rectal pedicle) 的这一概念，在解剖学上可能更接近直肠侧方结构的本质［15］，慎重起见，我们建议用直肠蒂替代直肠侧韧带来进行相应的描述。 ［1］ Coffey JC， Lavery I，Sehgal R. Mesenteric Principles of
Gastrointestinal Surgery：Basic and Applied Science［M］. UK：CRC Press，2017.［2］ 篠原尚，水野惠文，牧野尚彦 .イラストレイテッド外科手術 ―膜の解剖からみた術式のポイント（第3版）［M］.日本：医学書院，2010.［3］ Makio Mike. Laparoscopic Colorectal Cancer Surgery Operative
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孙锋医生解剖团队理念：为应用，而解剖！
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