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作者：王静丽 所在单位：联勤保障部队第九八八医院 写在前面：由于各级医院主客观条件的差距，病人情况的不同，在临床的具体操作上可能会有一定的区别。因此，在平台上分享的病例只做为个人经验分享，各位医生请结合医院和个人情况进行参考。 病例回顾 病情简介 患者于2月前因“停经12+4周，稽留流产”于我院行“清宫术”。 术前查血凝正常，彩超提示：宫内早孕、胚胎停止发育。完善相关检查无禁忌后行彩超监测下无痛清宫术。 术中出血约300ml，给予缩宫素20u肌肉注射、缩宫素20u静滴、安列克250微克肌肉注射，效果欠佳，双合诊挤压子宫压迫后出血减少。术后第3天复查彩超提示单层内膜0.2cm，宫腔少量积液。 术后阴道淋漓出血10余天，未定期复查彩超及血HCG。术后半月自行口服优思明。优思明一周期后自述月经正常来潮。 1周前因“阴道分泌物增多”到当地私立医院就诊，查彩超提示：子宫前壁下段剖宫产切口处不均质回声，范围约 44X28mm，内可见11X6mm片状低回声，可见丰富血流信号。血HCG：77.97miu/ml。 入院前4天，来我院，查彩超提示子宫左前壁下段混合型包块，大小约6.2X5.2cm，边界清，外凸，内可见丰富血流信号；单层内膜0.2cm，宫腔积液（0.5cm）。血HCG67.82miu/ml。 既往史 2013年在某私立妇产医院行“子宫下段剖宫产术”，2016年在当地二甲医院行“经腹子宫瘢痕妊娠切除术”余无特殊。 辅助检查 2021-12-02 彩超：子宫左前壁下段混合性包块（大小约6.2cm×5.2cm，边界清，外凸，内可见丰富血流信号显示），宫腔积液；β-HCG：67.82mIU/ml； 入院诊断 1、剖宫产瘢痕部位妊娠？2、瘢痕子宫。 诊疗经过 入院后完善相关检查，患者及家属强烈要求给予药物保守治疗，给予米非司酮片50mg，2/日，共3天，之后改为米非司酮片10mg口服1/日治疗，复查β-绒毛膜促性腺激素31.64mIU/ml↑。较前明显下降，12月14日复查彩超示：子宫下段混合性包块，瘢痕妊娠不除外（前壁、侧壁及左后壁下段可见一混合性包块，大小约5.2x6.3x5.0cm，边界不清，外凸，内可见丰富血流信号显示），保守治疗效果差，排除手术禁忌，于2021-12-15在全麻下腹腔镜探查术。 术中见膀胱与子宫下段处粘连，未见隆起。包块位于子宫下段左后壁、宫骶韧带附着处上方，并延伸至阔韧带处。包块并不是在子宫前壁下段瘢痕处，术中打开包块表面的子宫浆膜层前，于子宫肌层注射稀释的垂体后叶素减少出血，打开包膜后，见包块表面血管充盈怒张，血供丰富，为减少术中出血多，果断选择开腹手术治疗，行经腹瘢痕妊娠病灶切除术+子宫修补术+肠粘连松解术。手术顺利，术中出血约1200ml，术中术后共给予输注悬浮红细胞4.5单位、血浆440ml，术后给予抗感染、抗凝、纠正贫血及对症治疗。 术后我院病理结果示：可见绒毛及滋养叶细胞，局部符合超常胎盘部位反应伴胎盘粘连。外院病理回示：可见纤维素性坏死组织内可见退变的绒毛，局灶可疑胎盘植入。结合病史及术中情况，考虑妊娠早期胎盘绒毛植入。 专家指导 意见复习 该病是一种比较罕见、具有严重不良后果的妊娠早期并发症。临床表现无特异性，术前诊断有一定难度，造成较高的子宫切除率。目前国内外尚无规范的诊治标准。中华医学会计划生育学分会对妊娠早期胎盘绒毛植入提出我国的专家指导意见。 01 定义 妊娠早期（妊娠＜14周）绒毛与子宫肌壁附着较深或过深并植入子宫肌层。胎盘尚未完整形成，发生的植入称为绒毛植入（除外已命名为剖宫产癜痕部位等特殊部位的植入）胎盘形成完整后发生的植入称为胎盘植入。 02 该疾病的病因及高危因素 各种原因引起子宫内膜间质蜕膜损伤、缺乏或出现缺陷均可能导致胎盘绒毛植入。高危因素包括：人工流产术、过度刮宫、子宫黏膜下肌瘤剔除术、手取胎盘术、子宫内膜切除术、子宫内膜炎、子宫腺肌病、双角子宫、高龄、 IVF 等。 03 影响及结局 妊娠早期胎盘绒毛植入常导致人工流产或清宫术中难以控制的大出血，术后不规则阴道流血，期待过程中自发性子宫破裂等不良结局。 04 临床表现 妊娠早期胎盘绒毛植入无特异性临床表现。常表现为各种情况下的出血，停经后阴道出血与先兆流产、异位妊娠等临床表现类似，容易忽略和误诊。人工流产或清宫术后不规则阴道出血是常见的早期胎盘绒毛部分植入的临床表现，偶有术后一段时间，突然阴道大量出血；人工流产或清宫术中发生难以控制的大出血、腹腔内出血等；且出血严重程度与胎盘绒毛植入的部位、范围、深度相关。 人工流产及清宫术中发生难以控制的大出血，或者术后发生不规则阴道流血，结合超声等影像学检查，要高度警惕早期胎盘绒毛植入。 05 诊断 妊娠早期胎盘绒毛植入无典型临床表现，容易漏诊和误诊。要重视高危因素、结合术中术后情况和影像学指标以明确诊断。病灶部位的病理学检查是确诊的金标准。 超声检查 超声检查是术前诊断妊娠早期胎盘绒毛植入的主要方法，首选经阴道超声。以下超声影像学发现提示早期胎盘绒毛植入。 低位妊娠囊。 妊娠囊附着部位（绒毛膜板）子宫肌壁变薄、胎盘与子宫肌壁分界不清：即妊娠囊附着处（绒毛膜板）的子宫肌壁明显比对侧的子宫肌壁薄。 蜕膜突入子宫肌层。 子宫内孕囊附着处（绒毛膜板）不均质混合回声、子宫肌层边界欠清，以片状强回声为主的蜂窝状或筛孔状回声，应考虑妊娠早期胎盘绒毛植入的可能。 彩色多普勒超声在胚胎着床处的子宫肌壁周边及内部探及丰富血流信号，周边主要为中低速静脉频谱，内部呈低阻力动脉频谱。 三维超声：在早期绒毛植入时可见孕囊附着处（绒毛膜板）低回声消失、子宫肌壁较薄、植入部位和肌层分界不清、血流丰富，出现高速低阻团状血流信号。在孕10~14周胎盘植入时，胎盘后方三维彩色能量图更直观清晰显示胎盘内血管极其丰富，胎盘后方子宫肌层内大量不规则、迂曲血管，各种大小的血管呈网状交织，尤其是胎盘母体面，与子宫壁内的弓状动脉相互沟通。 磁共振（ MRI ) 在评估胎盘绒毛植入深度及范围上具有很高价值。当临床上高度怀疑胎盘绒毛植入，但超声不能确诊以及需要鉴定胎盘绒毛植入的类型时可进行 MRI检查。MRI 表现为子宫不同程度增大，子宫内膜模糊、变薄，结合带不完整，病灶突入肌层。T1WI：植入胎盘绒毛组织呈略低信号或高低混杂信号，与宫壁结构分界不清；T2W：低信号的子宫肌壁局部变薄甚至中断，局部见高信号的胎盘绒毛组织侵入，信号明显强于子宫壁。增强扫描病灶不均匀强化，呈花瓣样、结节状强化，有不强化坏死区，增强中晚期明显持续强。 血清甲胎球蛋白（ AFP ）检测 该方法简单，但特异性不高，仅在高度怀疑早期胎盘绒毛植入，且辅助检查结果不确定时作为筛查手段。 病理学检查 病理学检查诊断早期胎盘绒毛植入的金标准。 06 处理 孕妇有早期胎盘绒毛植入的高危因素时，在人工流产或清宫术前应认真进行超声评估，必要时行 MRI 以明确诊断。 若妊娠早期高度怀疑胎盘绒毛植入，建议尽早终止妊娠。终止妊娠的方法包括药物治疗和手术治疗。人工流产或清宫术后才明确诊断者，应结合血- hCG 和超声检查进行相应的保守或手术治疗。如果患者强烈要求继续妊娠，可以在严密监测下行期待治疗。 07 治疗 药物治疗 首选甲氨蝶呤（ MTX ）治疗，也有米非司酮治疗的报道。 适应证 生命体征平稳，无活动性腹腔内出血。 病灶最大直径≤2 c m。 血﹣ hCG <2000U/ L。 影像学检查提示胎盘绒毛部分植入。 无感染。 病灶清除术前预处理，以降低出血风险。 用药后随访 MTX 用药后第7天，血﹣ hCG 下降15%~25%，超声检查病灶大小无变化，可以考虑再次用药（方案同前）。血 B - hCG 下降＜15%，症状不缓解或有内出血应考虑手术治疗。 注意事项 治疗期间宜密切观察阴道出血、腹痛等症状，每隔3~7d复查血﹣ hCG ,1~2周复查超声。药物治疗疗程长，且随时可能保守治疗失败导致大出血而需急症处理，需与患者密切沟通，提高其依从性。 手术治疗 治疗胎盘绒毛植入病灶可以采用宫腔内病灶清除或子宫局部病灶切除术等，如果发生难以控制的大出血，可以采用子宫动脉栓塞止血甚至子宫切除。 病灶清除术 人工流产或清宫术后才确诊的胎盘绒毛植入或药物治疗效果不佳时可以考虑手术治疗。如果病灶较大、血流较丰富，残存肌层厚度薄，血β- hCG 较高，可选择超声和（或）宫腔直视下、或腹腔镜监视下清宫和（或）宫腔镜下病灶电切术，清除组织送病理检查。 子宫局部病灶切除术 当胎盘绒毛为穿透性植入，无法从宫腔内行病灶清除；病灶清除术中发生子宫穿孔或难以控制的大出血而无条件行子宫动脉栓塞时，可行子宫局部病灶切除。根据医疗单位技术条件，可以行腹腔镜下或开腹局部病灶切除并修补子宫。 子宫切除术 当妊娠早期胎盘绒毛植入发生难以控制的大出血，危及患者生命时，可以行子宫切除术。 子宫动脉栓塞术 当病灶清除术中发生难以控制的大出血时可以选择行子宫动脉栓塞术止血[19]。对于术前评估出血风险较高者，也可在术前行子宫动脉栓塞术，暂时阻断血流预防出血。 期待治疗 妊娠已达10周以上才明确诊断，而且患者有非常强烈的生育意愿，评估认为终止妊娠时预期子宫切除率极高的患者，可在严密监测下行期待治疗。应充分告知期待治疗风险（有孕产妇死亡的风险），加强随访，警惕子宫自发破裂、晚期流产、死产及周围脏器受累的情况发生。 |
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