内伤发热中医用药思路

内伤发热中医用药思路

何晶，赵红兵，邵铭，陈广梅，万凌峰，陆原

内伤发热， 是以内伤为病因， 气血阴阳亏虚， 脏腑功能失调为基本病机所导致的发热。 内伤发热是与外感发热相对应的一类发热， 可见于多种疾病中， 临床比较常见。 包括现代医学中的肿瘤、血液系统疾病、结缔组织病、内分泌疾病、结核病、功能性低热、慢性感染性疾病等所引起的发热。

1 病因病机

早在《内经》就有内伤发热的记载， 汉代张仲景开始对内伤发热病因、病机、治法有了详细论述。 明代王伦在《明医杂著》中最早提出“内伤发热” 这一病症名称：“内伤发热， 是阳气自 伤， 不能升达， 降下阴分而为内热， 乃阳虚也”。 后代医家在此基础上逐渐有了完善和深入。 中医认为内伤发热的病因主要有内伤饮食、劳倦、情志、病后续发等。 其发病机理为痰湿、气滞、瘀结、气血阴阳亏虚。

1.1 痰湿

关于痰湿致热， 张子和在《儒门事亲· 风论》中云：“诸痰于膈上……或时发潮热”“诸痰在口，上焦毒熏于头者……涕唾稠粘， 或咳嗽喘满， 时发寒热”。 首述了痰证发热。 至汉代张仲景明确提出， 湿邪可致发热，“湿家之为病， 一身尽疼， 发热， 身色如熏黄也”。 湿致热皆因脾胃受损， 运化失职， 痰湿内生， 郁而化热， 进而引起痰湿郁热。 痰湿患者可夹有气滞、血瘀、阴虚等病理变化： 痰湿阻滞气机， 气滞则血瘀， 血行不畅， 瘀血内停， 导致血瘀； 湿热蕴结，耗伤阴液， 阴液耗损， 形成阴虚。

1.2 气郁

因情志抑郁， 肝气不疏， 气郁化火而发热， 或恼怒过度， 肝火内盛， 导致发热。 正如朱丹溪说“气有余便是火”， 又言“气血冲和， 百病不生， 一有怫郁诸病生焉”。 气郁发热者或因气郁化火， 或因肝火内盛而致肝郁发热。 气滞又可形成瘀血、痰饮、阴虚等病理变化。 气滞于机体某一局部， 可使经脉之气阻滞不畅， 血运受碍， 形成瘀血； 气机郁滞不畅， 则可致津液代谢发生障碍， 水谷精微不能正常运化输布，从而水湿内聚， 发为痰饮； 气郁化火， 火热伤阴， 耗伤阴精， 又可合并阴虚等病理变化。

1.3 瘀血

王清任《医林改错》 中对瘀血致热症状描述为“身外凉， 心里热， 故名 灯笼病， 内有瘀血”。 简洁形象地阐明了灯笼病的症状和病机。《灵枢· 痈疽》中论述到血瘀发热的病机：“营卫稽留于经脉中， 则血泣而不行， 不行则卫气从之而不通， 壅遏而不得行， 故热”。 认为瘀血发热的主要病机为瘀血产生，阻滞经络， 气血运行不畅， 壅遏不通， 导致发热。 此外， 瘀血发热与血虚失养亦有一定的关系， 正如《医门法律· 虚劳论》中述：“血瘀则新血不生， 并素有之血， 亦瘀积不行， 血瘀则荣虚， 荣虚则发热”。

1.4 气虚

《素问 · 调经论》中提出“气虚则内热” 的病机是“有所劳倦， 形气衰少， 谷气不盛， 上焦不行， 下腕不通， 胃气热， 热气熏胸中”， 这是劳倦内伤、脾虚发热的理论基础。 李东垣最早提出“气虚发热” 概念，究其因“饮食失节， 寒温不适， 则脾胃乃伤， 喜怒忧恐， 损伤元气， 即脾胃虚衰， 元气不足， 而心火独盛”。《难经· 四十九难》：“何以知饮食劳倦得之……其病身热而体重， 嗜卧， 四肢不收， 其脉浮大而缓” 的记载， 描述了气虚发热之因和症。

明代医家张景岳在《景岳全书》 中明确提到气虚发热是“有根之火浮于外而发热”。 因此， 饮食失节， 劳逸过度， 忧伤思虑损伤脾胃之气， 皆可导致气虚。 气虚而虚阳外越，或为气虚而阴火上冲， 或为气虚而卫外不固， 营卫失和， 发为热。 郑学宝等[1] 认为气虚发热的产生有3 个环节： ①中气虚弱， 运行无力； ②升降之机受阻；③气机郁滞生热。 由于气和血、津液的关系极为密切， 气虚则直接影响着血与津液的生成、运行， 以及防止其无故流失等方面， 因 而气虚会导致血虚； 气虚亦会引起津液不足， 形成阴虚等病理变化。 因“气为血帅”， 气行则血行， 气盛则血行滑疾， 气虚则无力推动血液运行而致血流迟缓， 运行涩滞， 脉络瘀痹，形成瘀血。

1.5 血虚

唐容川《血证论》中提出血虚发热病机：“血虚者， 发热汗出， 以血不配气， 则气盛而外泻也”。 又如《证治汇补》 说：“血虚发热， 一切吐衄便血， 产后崩漏， 血脱不能配阳， 阳亢发热者， 治宜养血”。 因此，血虚发热多由吐衄便血或产后崩漏等失血所致， 亦可因饮食劳倦等内伤脾胃逐渐发展而成， 阴血亏虚，无以敛阳而引起发热。 血能载气， 人体之气大多存在于血液之中， 血虚亏少， 则血中之气亦少， 因此血虚则气虚； 精血同源， 故血虚不足属阴气不足重要方面， 血虚则阴虚。 营血亏损， 血枯不荣， 则脉道涸涩， 血行不利， 日 久成瘀。

1.6 阴虚

《素问 · 逆调论》 云：“阴气少而阳气胜， 故热而烦满也”， 为阴虚发热的理论依据。 关于阴虚致热的病机， 吴鞠通认为是“真阴欲竭， 壮火复炽”。《证治汇补》言“有劳心好色， 内伤真阴， 阴血既伤， 阳气炽盛， 发热不止， 向晚更甚”。《景岳全书》 提出“凡虚火证， 即假热证也， 阴虚能发热， 此真阴亏损， 水不制火也”。 在《格致余论· 恶寒非寒病恶热非热病论》中云：“阴虚则发热， 夫阳在外为阴之卫， 阴在内为阳之守， 精神外驰， 嗜欲无节， 阴液耗散， 阳无所附， 逐致耗散于肌表之间， 而恶热也。 定非有热，当作阴虚治之， 而用补养之法可也”， 详细解释了阴虚发热的病机与治疗原则。 故热病耗伤津液， 或久病损伤阴精， 或五志过急化火伤阴， 或大汗、大吐、大利， 或癌病日 久耗伤阴血， 或滥用温燥药物， 或用化学抗癌药或放射线治疗， 皆导致耗伤阴液、阴不制阳， 阴亏则阳亢而生内热。 阴精是人体生长发育的物质基础， 与血又可相互转化。阴精亏虚， 化血不足，血液不充， 滞而不行； 阴虚生热， 热灼血液， 血受热煎而凝， 皆可形成血瘀。

1.7 阳虚

素体阳气不足， 或寒证日 久伤阳， 或过用寒凉，以致肾阳虚衰， 阴寒内盛， 或为戴阳， 或为格阳， 虚阳浮于外而见发热。 正如《医碥》言：“阳虚谓肾火虚也， 阳虚应寒， 何以反发热？ 则以虚而有寒， 寒在内而格阳于外， 故外热； 寒在下而戴阳于上， 故上热也， 此为无根之火， 乃虚焰耳。” 又如《景岳全书 · 火证》 云：“阳虚者， 亦能发热， 此以元阳败竭， 火不归元也。” 因此阳虚发热多因寒证日 久， 或久病气虚，气损及阳， 阳气虚衰， 浮散于外而发热。

2 治 疗

2.1 清化痰（湿） 热

根据本证形成中痰、湿、热等病理因素， 治疗用药包括清热药、化痰药、利湿药三大类， 清热药又有清热解毒、清热凉血、清热利湿、清热化痰、泻热通腑、清热开窍之分。 清热解毒常选五味消毒饮、清瘟败毒饮加减， 药用： 大青叶、板蓝根、蒲公英、土茯苓、鱼腥草、败酱草、射干、白头翁； 清热凉血药常选犀角地黄汤、清营汤加减， 药用： 丹皮、赤芍、紫草、水牛角； 清热利湿常选黄连解毒汤、三仁汤加减， 药用： 黄芩、黄连、黄柏、苦参、薏苡仁、滑石、通草等；清热化痰常选川贝、瓜蒌、竹茹、桔梗、前胡等； 泻热通腑常用于实热积滞、燥屎内结之阳明腑实证， 常选大承气汤、泻心汤等加减， 药用： 大黄、芒硝、番泻叶、黄连、枳实、厚朴等； 安宫牛黄丸为清热开窍的代表方， 药用： 牛黄、 麝香、 水牛角、 冰片、 朱砂等。

现代研究认为[2] 该方还可降温、降颅压， 减轻脑水肿， 改善局部循环。化痰药常选半夏、南星、皂荚、海藻、昆布、礞石等。 治痰的同时常需配合理气药同用，《景岳全书》指出“善治者， 不治痰以治气， 气顺则一身津液亦随之顺矣”。 气与痰相辅相因， 气郁痰生， 痰随气行， 气因痰滞， 痰气绞结， 上逆下降， 达外阻内， 无处不至。痰聚则气滞， 气顺则痰消， 故祛痰中酌加理气之品，以调畅气机， 气机通畅则痰易消。 故治痰须先调气，治其运动之根本， 杜绝生痰之源头， 使新痰不生， 已成之痰可因气畅而输化， 治痰以调气为贵。

利湿当从宣肺、利尿、通便治之， 正如《金匮要略》 言“治湿不利小便非其治也”“……假令脉浮，当以汗解之， 宜桂枝加黄芪汤主之”， 又言“黄疸腹满， 小便不利而赤， 自 汗出， 此为表和里实， 当下之。宜大黄消石汤”。 常选茯苓、泽泻、藿香、佩兰、茵陈、金钱草、冬瓜皮、桑白皮、杏仁、大黄之品。 当然“治湿勿忘健脾”， 适当选一些运脾、健脾药物： 薏苡仁、苍术、扁豆、莲子等， 脾胃的运化、升清降浊及统血功能恢复， 则内热易退， 理脾则百病不生。

2.2 行气

内伤发热的机制， 中医认为关键在调节气机升降出入的枢纽出现了障碍， 其枢纽就是肝和脾，因此调理肝脾即调理气机，此乃治疗发热的重要环节， 所以行气是治疗发热的必须方法，肝气疏则郁热化，常选丹栀逍遥散加减，药用： 丹皮、栀子、柴胡、陈皮、木香、枳壳、佛手、香橼、郁金、黄芩等。 因气滞又可形成瘀血、痰饮、阴虚等一系列病理变化， 如兼有血瘀，可用桃仁、红花之品； 如兼有痰凝， 可用半夏、南星、橘红之类； 如兼有阴虚，可选生地、玄参、麦冬养阴。

2.3 活血

无论何种类型发热， 都会煎熬血液， 使血液黏稠， 血行不畅， 瘀阻经脉， 因此活血化瘀也是每一种证型发热的必然用药。《医林改错》 指出瘀血发热常表现为“身外凉， 心里热”“晚发一阵热” 以及午后和前半夜发热等情况。 代表方如血府逐血汤。 活血药的选用分四类： ①凉血活血： 旨在清除血中瘀热， 使血脉通利， 瘀热得清。常选赤芍、丹皮、水牛角、紫草、寒水石等。 ②养血活血： 瘀血日 久必耗阴津，使用养血活血药， 养血而不助热， 活血祛瘀滞。常选：丹参、当归、鸡血藤等。 ③软坚活血： 瘀血久结， 必形成癥积， 但需注意防止过量出血的弊端。 常选鸡血藤、夜交藤、鳖甲、龟板、地龙、僵蚕、水蛭、蜈蚣、全虫、炮山甲等。 ④温通血脉： 血遇寒则凝， 得热则行，活血必须温通， 使血液运行加快， 瘀结得消。 常用中药： 桂枝、干姜、附子等。 另外， 临床可根据瘀血成因适当配伍行气、散寒、益气、养阴、温阳之品， 瘀血去， 新血生， 热自 除。

2.4 补气

治疗的关键是补中益气， 甘温除大热， 甘温之品补其中气， 升其中阳。 常选用补中益气汤、黄芪建中汤加减， 前方是升阳益气的代表， 又是甘温除热之良方。 李东垣强调“补脾益胃， 升发阳气， 特别强调阳气的生长和升发的一面”， 认为谷气上升， 脾气升发， 元气充沛， 阴火才能潜藏。 黄芪建中汤亦是一张补气良方。 张冀徽[3] 用黄芪建中汤加味治疗气虚发热36例， 临床治愈19例， 占 52.8%； 显效10例， 占27.8%； 有效5例， 占 13.9%； 无效2例， 占 5.5%， 总有效率为 94.5%。 临床选择补气药时要慎重， 虽气虚所致发热必须益气， 但过于温燥之药， 更易助火， 因此在选药时尽可能选择气味平和的补气药， 当然也要依据具体病情、气虚程度的轻重选药， 如气虚较轻常选薏苡仁、山药、扁豆； 气虚较重常选太子参、黄芪、白术等。 且在补气时必须要配伍行气药， 使虽补气不至于滞气。 夹有瘀血者配合活血药， 有阴虚者配合养阴药， 有血虚者配合养血药。

2.5 补血

补血养血是治疗血虚发热的治则， 常选归脾汤、当归补血汤加减。 药用： 黄芪、党参、当归、熟地、炙甘草、白术、茯苓等。 血为气之母， 血虚可伴有气虚症状， 所以上两方均在补血同时适当配伍了补气药， 以达到益气生血的目 的。 陈明波[4] 用当归补血汤加减治疗髋关节置换术后血虚发热41 例， 并设对照组40例， 观察1 疗程（ 6 d）。 结果显示治疗组在治疗髋关节置换术后血虚发热总有效率为97.5%。 精血同源， 血虚则阴虚， 补血同时适当配合熟地、玄参、枸杞子养阴； 血虚则血行不利， 日 久形成血瘀， 养血同时适当配伍丹参、当归、郁金、三七活血养血， 兼有气虚而见头晕气短、体倦乏力者， 加太子参、黄芪、五味子益气养阴。

2.6 养阴

阴虚发热的治疗，《素问 · 至真要大论》 中云：“有病热者， 寒之而热”。 应“寒之而热者取之阴”，即“壮水之主， 以制阳光” 的治疗阴虚内热的大法，一直为后世所遵循。 正如《景岳全书》中所论：“阴虚发热， 壮水以平之”。 常选用《证治准绳》清骨散、青蒿鳖甲 汤加减。 药用： 青蒿、知母、胡黄连、地骨皮、白薇、银柴胡、鳖甲 等。 王少波[5] 用清骨散加减治疗74例外科术后发热患者， 5 d为 1 个疗程， 治疗2个疗程后显效58 例， 有效13 例， 无效3 例， 总有效率95.95%。 临床根据各脏腑阴虚的不同， 养阴药选择也有异。 养肺阴常选麦冬、天冬、百合、北沙参等；脾胃之阴常选太子参、西洋参、山药、玉竹、黄精； 肝肾之阴常选白芍、酸枣仁、山萸肉、女贞子、生地等，在应用养阴药的同时要适当配伍活血药、温通药， 以防滋腻过度。

2.7 补阳

补阳药一般又通称温补药， 实际上要分清温阳与补阳的区别， 温阳药是具有温通阳气的一类药物，有附子、干姜、桂枝、细辛等， 补阳药是指具有温补作用的药物， 如肉苁蓉、巴戟天、杜仲、蛤蚧、海马、沙苑子、益智仁等。 对于阳虚所致的发热一般不选用温通药， 因为温通并不能补益虚损。 而且在应用补阳药的同时一定要适当选用一些养阴药， 一方面遵循张景岳“善补阳者， 必于阴中求阳”， 另一方面阳虚的患者， 阴液必然亏损， 所以必兼顾养阴。 常选《金匮要略》中肾气丸加减。 药用： 附子、桂枝、山茱萸、熟地黄、山药、茯苓、丹皮等。 气虚甚者加党参、黄芪补益元气； 便溏腹泻者， 加白术、炮姜温运中焦。

概言之， 内伤发热临床分虚、实两类， 以虚证多见， 虚者宜补， 应根据气、血、阴、阳的虚损情况立法遣方， 实者宜泻， 根据痰湿、气滞、瘀结等病理因素分型论治， 对虚实夹杂者， 当分清主次， 适当兼顾， 切忌一见发热就用辛散或苦寒之品， 而犯“虚虚实实之戒”。