姚荷生等 医林纂要 2022-04-16 22:52
一、肾与心包络的关系
心包络简称包络，又名“膻中"（《素问·灵兰秘典论》、《灵枢·胀论》），乃护心之包膜及系心之脉络。在组织中从属于心，肾与心的关系是通过心包络而取得联系的。但它在十二经脉中为手厥阴连系的一脏，故又作为一个脏腑单位而独立存在。
应该指出：上焦心包络被东垣与下焦女子胞相混，可能出于对《内经》“胞络者系于肾”（《素问·奇病论》），“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者属心而络于胞中”（《素问·评热病论》）的另一体会。其实“胞络”、“胞脉”应该是指女子之子宫即“女子胞”，它“与心胞络，一在上焦，一隶下焦，是有云泥之隔”（傅松元《医经玉屑》）。而东垣在论相火时却说：“心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包络之火”（《脾胃论》）。又说:“心系者，包络命门之脉也，主月事”（《兰室秘藏》）。结合《难经》右肾为命门，男子以藏精，女子以系胞（《难经·三十六难》）来看，显然，李氏把上焦的心包络与下焦的女子胞常混在一起，从而引起“包络相火”问题上的分歧。
医家论相火，多涉及包络，此为上焦心包络或下焦女子胞，存在着不同意见。孙一奎认为：“包络乃护心之脂膜，不离于心， .....皆在膈上，与心相近， 故称曰相火，以其为君火之相也”（《医旨绪余》）。张志聪亦认为：“包络者，包络于心下，多血而主脉，为君主之相。……犹肾与膀胱，……之相合也” （《侣山堂类辩》）。陈士铎亦持同样见解，“膻中即心包络，代君火司令者也。……尊心为君火，不得不抑膻中为相火也”（《石室秘录》）。徐大椿不同意下焦相火之说，“若夫相火之说，则心胞之火……此则在君火之旁，名为相火”（《医学源流论》）。这些认为上焦近心之旁或与心相合的心包络才配称相火，与下焦肾、命及其连系的“包络”（包脉）（女子胞——男精室）之为相火的意义各自不同。
然而根据《内经》“胞脉者属心而络于胞中”的理解，“胞中”当为子宫（女子胞），而另有“胞脉”上络于心，则知心与女子胞是通过一条脉络而上下相通 的，这条上下连系的脉络即称为“胞络”、“胞脉”，程知所谓：“心包络上属心而下络包”（《医经理解》）者是也。证之临床，“心主手厥阴包络之脉……其经入掌中，循中指出其端，所以妇人临产，中指中冲穴跳动，知产门开矣”（傅松元 《医经玉屑》），是为心通过心包络连系女子胞的一证。
至于朱彦修所谓：“心胞络者，肾之配”（《格致余论》），以及后人“命门 之系即心包络”（许浚《东医宝鉴》），“命门即心包络”（彭用光《体仁汇编》），“心包之火与命门之火相通”（李时珍《本草纲目》引自飞霞），“心胞相火附于命门”（吴仪洛《成方切用》），这些与肾、命相关的心包络，是指女子胞与命门的关系，或心（通过心包络）与女子胞的关系。因此这里的“心包络”有了“女子胞”及“女子胞与心相通”的另一含义。
二、肾与膀胱的关系
膀胱名“净府”（《素问·汤液醪醴论》），又名“胞囊”（华佗《中藏经），“俗〈单〉作胞，其音为脬，即溺胞也”（程知《医经理解》）。肾与膀胱的关系最为密切。在经络上足少阴肾之脉络膀胱，足太阳膀胱之脉络肾，两经的内部脏腑互相联络。《内经》“肾合膀胱”（《灵枢·本输》），《难经》“膀胱者，肾之腑”（《难经·三十五难》），它们之间是脏腑的表里关系，“膀胱为腑主表，肾为脏主里”（巢元方《诸病源候论》）。由于历史条件的限制，解剖学上的粗略，对膀胱形态结构的认识在漫长的中医发展史的时期内还不十分明瞭，曾经有“有上口，无下口”与“有下口，无上口”（见王清任《医林改错》）之争。清代有沈实夫（果之）者独谓：“上下皆有口，而上口常闭，水之入于膀胱，仍是三焦化入，而非从上口以入”（陆以湉《冷庐医话》）。沈氏谓“上下皆有口”，可惜仍不知水（尿）从肾脏而来。肾与膀胱有管道衔接，王海藏早就指出：“胞〈脬〉与肾相对，有渠〈系〉相通”（《此事难知》）。又《铜人经》云：“肾有系二条，自肾而之膀胱，并行而之洩尿”（吴锡璜《中西温热串解》转引），是则膀胱和肾联系问题，已经获得解决。
膀胱的生理功能为贮藏津液，津液的出纳输布在于气化。《灵枢·本输》: “膀胱者，津液之腑也”。《内经》: “膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”（《素问·灵兰秘典论》）。津液即人体水液，水液被组织利用最后排泄于膀胱是为尿。人身水液的调节，肾脏起主导作用。所谓“肾气足则化，肾气不足则不化”（陈修园《医医偶录》）。即是说：“蒸化升降之权，实在以肾为 主”（刘伯丞《中医病理学会宗》）。须知膀胱之“津液藏焉”不只是小便的含义，因而“气化则能出矣”亦不徒是小便。例如：津液为汗之流，汗为津液之所化。周学海曰：“膀胱气化则能出汗，故仲景发汗取之太阳”是“汗与小便，……皆可以津液名之”（《读医随笔》），证之“天暑〈或〉衣厚则腠理开， 故汗出〈多而小便少〉；……天寒〈或衣薄〉则腠理闭，气涩不行，水下流于膀胱，则为溺〈而小便多〉”（《灵枢·五癃津液别》），可知汗与溺同是津液之所化。叶子雨曰：“水入膀胱，化气上行，则为津液，所剩余质，乃下出而为溺。……其言气化则能出者，谓岀津液，非〈单指〉出溺也。”他举“老人溺多，化气少而水质多，壮者溺少，化气多而水质少”（《难经正义》）为例来说明膀胱（通过肾）的气化作用。主持膀胱气化者，为“肾中之阳〈即命门之火〉，蒸动膀胱之水，于是水中之气，上升则为津液，气著于物，仍化为水，气出皮毛为汗，气出口鼻为涕为唾，游溢脏腑内外则统名津液，实由肾阳蒸于下，膀胱之水化而上行”（唐宗海《中西汇通医经精义》），这又进一步指出全身水液的调节输布，肾脏（肾阳）起着主导作用。
膀胱属小腹正中之“下极部分”（吴锡璜《中西温热串解》），“以空虚而能受水，故经曰州都之官”（蔡陆仙《中国医药汇海》），但孙思邈以“左肾合膀胱，右肾合三焦”（《千金要方》）可能系根据《内经》“肾合三焦膀胱” （《灵枢·本脏》与《灵枢·本输》）及《难经》“左者为肾，右者为命门”（《难经·三十六难》）的启示和引申，因为左肾属水，膀胱为水之府，故属之左肾；右肾属火，三焦为火之原，故属之右肾。这是生理功能的归属，不是解剖部位的改变。
三、肾与三焦的关系
根据《灵枢》“密理厚皮者三焦……厚，粗理薄皮者三焦……薄”（《灵枢·本 脏沪妁），可见三焦是有形的脏器，自《难经》指出：“有名而无形”（《难经·二十五难》），遂引起“三焦究为何物”的论争，至今尚未得到统一。这一问 题，应在三焦专章内另加讨论。此处只就肾与三焦相关之点，予以指出：《灵枢· 本脏》云:“肾合三焦膀胱”， “肾为水脏，合膀胱水腑”（高士宗《医学真传》），这是非常自然的现象其说详见上章。肾合三焦，除组织上“三焦根于肾气”（详命门章引唐容川）外，更主要是功能上的联系。《内经》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉”（《素问·灵兰秘典论》）。可见三焦与膀胱同样有助肾调节水液的功能。不过三焦这一功能，还要通过肺与脾肾来体现，这与三焦分布是分不开的，“上焦岀于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中，……中焦亦并胃中，出上焦之后，……下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉”（《灵枢·营卫生会》）。所以《内经》曾说过：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”（《素问·经脉别论》）。“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”（《灵枢·营卫生会》）。《难经》也曾说过：“三焦者，水谷之道路”（《难经·三十一难》），人身之水，从上到下，从水出高原之肺，直至水归大海之肾，全借三焦起着“身中之沟渎”（李士材《内经知要》）的作用，所以从肾的角度来说是“肾上连肺，故将两脏”（《灵 枢·本输》），从三焦的角度来说是“孤之腑”（同上）。“十二脏中，惟三焦独大，……际上极下……无所不包”（李士材《内经知要》）。“下焦将 肾脏，上焦将肺脏”（高士宗《医学真传》）。只说“肾将三焦、膀胱二府，竟置肾上连肺一句于不问”（章虚谷《医门棒喝》），是无法显示三焦为肾行水的全面过程的。同时从“膀胱者，州都之官，津液藏焉”（《素问·灵兰秘典论》），“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱”（《灵枢·本输》）两段经文来体会，还可以看出三焦与膀胱虽同合肾水，但膀胱居下而为肾蓄寒水的府库，三焦遍布全身而为肾从源到流的行水渠道，是有一定的区别的。
其次，为肾火与三焦相关的另一方面，陈无择在《难经》、《脉经》、《千金方》的基础上申述“左肾为肾脏，其腑膀胱，右肾为命门，其腑三焦”（《三因极一病证方论》）。后人虽不赞成左右之分，但肾火与三焦的关系，主要在于命 门，则已从此确立，同时因为“肾间动气〈命门〉为三焦之原”（《难经·八难》）。前人强调三焦和命门的关系是自《难经》，“三焦者，原气之别使也，……原者，三焦之尊号也”（《难经·六十六难》），与后世命门属于两肾之间的学说相结合之后，则有“命门为相火，与三焦相表里”（滑伯仁《难经本义》）之说，李时珍从而指出命门和三焦的关系是：“三焦者，元气之别使。命门者，三焦之本原。盖一原一委也。命门指所居之府而名，……三焦指分治之部而名，……一以体名，一以用名”（《本草纲目·果部·胡桃》）, 指出“三焦即命门之用”（《奇经八脉考》），命门即三焦之原（体）。宗其说者有怀抱奇（《古今医彻》）、沈金鳌（《杂病源流犀烛》）、叶子雨（《难经正义》）、唐宗海（《中西汇通医经精义》）等。“心主与三焦为表里”（《难经·二十五难》），“命门为相火”（滑伯仁《难经本义》），“胞络相火，游行于三焦之间”（虞天民《医学正传》）。三焦虽为水道，但一水不能胜二火，故 “焦字从火”（孙一奎《医旨绪余》），三焦亦谓之相火（见孙一奎、程知《医经理解》）。“水在三焦，即为热气蒸动，泄于膜外，达于皮 肤,……而为汗也”（周学海《读医随笔》），即膀胱藏水，亦“必待三焦之气 化方能出水”（赵养葵《医贯》）。所以李时珍很早就说过“三焦为〈命〉火之用”（《本草纲目》），又说“命门者，三焦之本原”（《本草纲目·果部·胡桃》），“三焦即命门之用”（《奇经八脉考》）。名家如怀抱奇、沈金鳌（《杂病源流犀烛》）、郭慕真（《命门三焦说》）、李德中（《医学指南·附录》）、叶子雨（《难经正义》）、唐宗海（《中西汇通医经精义》）、严鸿志 （《女科精华》）、张锡纯（《医学衷中参西录》）、蔡陆仙（《中国医药汇海》）等，大意均宗其说。不过怀氏“人之所藉以有生者，命门也。其所以禀命而运行者，三焦也”（《古今医彻》），提高了“命门与三焦”的地位（《难经·八难》、《难 经·六十六难》）。
总之，肾与三焦的关系，主要通过水、火来体现，而三焦行水之功更有藉于命火蒸化之力。
四、肾与胞（胞宫）室（精室）的关系
“奇恒之府”（《素问·五脏别论》）的女子胞，简称为胞，如《内经》的“胞 脉”、“胞络”、“胞中”，《金匮》的“胞阻”、“转胞”、“胞系”的胞，均指女子胞而言。但与膀胱的胞为尿脬，胞衣的胞为紫河车者有别。女子胞又称“子脏”（《金匮》）、“子宫”（《景岳全书·妇人规》引朱彦修）、“子肠”（《吴医汇讲》引周省吾）、“产肠”（罗天益《卫生宝鉴》）。在男子谓之精室 （张景岳据《难经》）。
它和肾的关系，《内经》曾指出：“胞络者系于肾”（《素问·奇病论》）。自《难经》分左肾为肾，右肾为命门，“命门者，……男子以藏精，女子以系胞”（《难经·三十六难》、《难经·三十九难》）以后，不但形成了王焘“左为胞门，右为子户”之说；并更引起了李东垣“夫胞者，……一名命门”的等同说法。张景岳虽认为“命门居两肾之中，而不偏于右”，但仍不免说：“命门者……即妇人子宫之门户也”（《质疑录》、《求正录》）；萧赓六虽也有“肾有左右之分，而子宫无左右之分”的正确认识，同样不免说“命门即胞门”（程知《医经理解》也有同样的说法），并引齐仲甫直接说成“肾为胞门子户”的说法以为佐证（《女科经纶》）。其实胞门、子户乃脉的穴位名称，李彣云：“关元左二寸为胞门，右二寸为子户”（《金匮要略广 注》），分别少腹左右，寸治相同，只可意味着分别子宫上角的卵巢，并不可 视为即胞宫本身。又《难经》早已指出：命门“其气与肾通”（《难经·三十九难》）；周省吾曾指出：命门即肾阳，“至以子肠当之，又于理未安”（唐大烈《吴医汇讲》引）；李彣更明白指岀：“命门为女子系胞之处，非谓命门即子脏也”（《医宗金鉴》引）。可见女子胞是通过命门与肾脏发生关系的。男子精室当然也不例外。不过还有一些特殊的说法，应该简要说明于下：
女子胞有人根据《伤寒》、《金匮》妇人热入血室条文认为就是血室，如罗天益说：“血室者，素问所谓女子胞，即产肠也”（《卫生宝鉴》）。萧赓六说：“血室即血海，冲任之脉所系，为藏精受胎之所”（《女科经纶》）。从前两 句看来，好像他是根据王冰“冲为血海，……谓之血室”（王好古《此事难知》引），但从首尾两句看来，就可知道他仍然是指血室为胞宫，近人很多又 认为仲景所称血室，并不局限于女子胞，而是有时代表一种男女共有的脏器，或据刺期门的有关条文，说它有时指肝，或据阳明病的有关条文，说它有时指肠胃……等等不一，尚未得出结论。
关于男子精室，张景岳有“肾有精室，是曰命门”（《求正录》）。汪讱庵有 “人……欲事作，撮一身之血至于命门，化精以泄”（《医方集解·勿药元诠》），付雍言父子与蔡陆仙等结合近代解剖学，甚至认为包括精囊、外肾（茎垂、睾丸）。以命门为精室，其误与上述以命为胞宫相同，详见命门专章。以精囊、外肾为精室也决非古代医学原意。古代医学对“胞”的认识，正如 顾松园所说：“在男则为精室，在女则为血室”（《顾松园医镜》），或如较早的 俞子容所说：“男子主藏精者，气海也。女子主系胞者，血海也”（《医门法律》 引）。其作用则如更早的张景岳所说：“男精女血皆聚于此”（《质疑录》）。近代唐宗海曾综合地说：“女子之胞名血海，名子宫，以其行经孕子也。男子之胞名丹田，名气海，名精室，以其为呼吸之根，藏精之所也”，所不同者，“女子以血为主，则水从血化而为经；男子以气为主，则血从水化而为精”（《中西汇通医经精义》）。
我们认为还有两点需要申明：①血海为冲脉之别名，气海为任脉穴名，用以代表血室、精室，仍嫌混淆；②唐氏此处所谓之水，系指癸水而言，“天癸者，天一所生……乃肾中一阳之气化，而为液也”（《中西汇通医经精义》），正显示 肾与胞室生殖关系的一面，与“膀胱为水府”，“三焦为水道”的水，显示肾与膀 胱、三焦泌尿关系的一面者，大不相同。
五、肾与脑的关系
肾与脑的关系，主要是通过骨髓相关联，故《内经》云：“脑为髓之海” （《灵枢·海论》）。脑是指上自头盖下至枕骨，即“其脸上在于其盖，下在风 府〈枕骨下的一个穴位〉”（《灵枢·海论》）的整个颅框。脑髓与脊髓相通， 滑伯仁谓：“髓自脑下，注于大杼，大杼渗入脊心，下贯尾骶、渗诸骨节”（《难经本义》），指出脊髓是自脑髓一贯而下的。骨骼里面有骨髓，“髓者骨之充也” （《素问·解精微论》）。脊髓与骨髓，皆从属于脑，《内经》所谓“诸髓者皆属于脑”（《素问·五脏生成篇》）。“髓者以脑为主”（《素问·奇病论》）。由此可知，脑是总“统一身骨节中精髓”（罗东逸《古今名医汇粹》引 喻嘉言），而脑髓又有赖于骨髓的滋养，所谓“脑……藏于阴而象于地，故藏而不泻”（《素问·五脏别论》）。这是说，脑髓是阴精的组合，依靠来自饮食精华的阴精以补益之；阴精通过骨髓以输送，故“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓”（《灵枢·五癃津液别》），“骨之属者，骨空之所以受液而益脑髓者也”（《灵枢·卫气失常》）。
肾和脑的关系是紧密的。《内经》“人始生，先成精，精成而脑髓生”（《灵枢·经脉》）。由于肾主骨而藏精，骨髓与脑髓是先天之精与后天之精的组合，故脑髓是肾精所生。张景岳曰：“精藏于肾，肾通于脑，……故精成而后脑髓 生”（《类经》）。肾和脑是这样连系的：“肾……各有带二条，……下条趋脊下大骨，在脊骨之端如半手许，中有两穴，是肾带经过处，上行脊髓，至脑中，连于髓海”（李延昰《脉诀汇辨》）。“肾系着脊骨第十四椎下，是为命门，为入脊最深之窍，即输髓入脑之路”（蔡陆仙《中国医药汇海》）。它和经脉的联 系有：足太阳膀胱经与足少阴肾经相表里，其经之“直者，从巅入络脑，还出别下项，循肩膊内，挟脊抵腰中，入循膂，络肾属膀胱”（《灵枢·经脉》）。其次是奇经八脉的督脉，起于下极，循脊而上，与少阴、太阳经合，贯脊属肾，上至风府，入属于脑（综合《素问·骨空论》、《难经·二十八难》）。这些都是肾和脑联系的路线。肾和脑是通过督脉而取得联系的。许叔微指出：“肾气自腰夹脊上至曹谿〈即风府〉穴，然后入泥丸宫〈即顶心百会穴〉”（《普济本事方》），许氏所举的是督脉。高濂则任督并举，“人之一身，运用在于任督二脉。……尾闾、夹脊为督脉之关，中脘、膻中为任脉之窍。任气聚于气海，督气聚于泥丸。故阴阳升降，吸即升也，起于脐；呼即降也，转于脑”（《遵生八笺》）。罗东逸又冲督并举，谓：“头部为天，居阳中之阳，而能得地部阴精之上奉者，全赖督冲二脉领肾中水火之英精，交集于其巅也”（《古今名医汇粹》）。本来，任督循环，督任冲一源三歧，三脉均可领肾气上行至脑，但主要又为督脉，督脉乃“精气升降之道路”（沈金鳌《杂病源流犀烛》）。肾和脑的关系是互相支持的。肾之精髓，灌注骨孔，汇集于全身的脊中而上输于脑，脑得精髓之养，又循脊而下输于肾（义本李潆《身经通考》）。傅松元曰：“内肾之命门，为生髓养脑之元阳炁也。其精中之精气，上养脑神，精中之柔液，统养筋骸。其液出脑，由项贯督入脊，傍络全体”（《医经玉屑》）。傅氏之说，肾生髓养脑，脑不仅下输于肾而更傍络全体。总之，“脑为髓海，……乃聚髓之处，非生髓之处。究其本源，实由于肾中真阳、真阴之气酝酿化合以成，……缘督脉上升而贯注于脑”（张锡纯《医学衷中参西录》）。肾之所以为“作强之官，伎巧出焉”（《素问·灵兰秘典论》），完全可以肾通于脑来体现。《灵枢》所谓：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度”（《灵枢·海论》）,《医参》所谓：“脑髓纯者灵，杂者钝。耳目皆由以禀令，故聪明 焉”（《医述》引）。
本文选自姚荷生、潘佛巖、廖家兴《脏象学说与诊断应用的文献探讨：肾脏》
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