【以案说医】黄笑芝：益气育阴通淋汤治疗糖尿病合并泌尿系感染经验

▲黄笑芝 广东省名中医，主任中医师。毕业于广州中医药大学，曾任广州第十二人民医院中医科主任，兼任广东省中医药学会络病专业委员会委员 、广州市中医学会理事 、广州医学会中西医结合分科学会委员 、广州市医学会医疗事故技术鉴定专家库成员 、广州分会专家人才库专家。2007、2008年广东省中医药高级职称评审工作评委，2009年被评为广州市优秀中医 ，2012年被广东省人民政府授予广东省名中医称号。参与和指导多项中医和中西医结合课题，公开发表学术论文20多篇。

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

糖尿病合并泌尿系感染是糖尿病常见的并发症，以女性患者多见，常呈慢性并发症过程，反复发作，治疗较为困难。张卫华自1996年4月-1998年2月，应用自拟益气育阴通淋汤治疗Ⅱ型糖尿病合并泌尿系感染，取得较好疗效，现整理如下。

一、临床资料

1、 病例选择

本组病例选择符合WHO推荐的糖尿病诊断标准，经检查确诊为Ⅱ型糖尿病患者；小便常规检查有红细胞、白细胞；中段尿培养有致病菌生长。

2、一般资料

本组共38例，均为糖尿病专科门诊患者，其中男5例，女33例。年龄：36~49岁15例，50~59岁11例，60~69岁9例，70~73岁3例。患糖尿病病史最短2年，最长15年。合并泌尿系感染最短3个月，最长5年，大部分患者曾经应用过抗炎治疗，但效果欠佳。合并高血压24例，合并末梢神经病变28例，合并视网膜病变12例，合并坏疽2例。

3、临床症状

素有糖尿病史，疲倦乏力口干多饮，腰酸膝软，小便频数，余沥难尽，甚则发热，尿痛，时轻时重，遇劳加剧，缠绵难愈，舌红、苔薄黄，脉细数。

实验室检查：空腹血糖均超过8.2mmol/L，最高达19.6mmol/L；尿糖(++~++++)，尿检白细胞(++~++++)、红细胞(+~+++)。

二、治疗方法

治以自拟方益气育阴通淋汤。方药组成：黄芪30g，生地黄、怀牛膝、茯苓、车前子各15g，黄柏、泽泻、山茱萸、猪苓各12g，甘草6g。

加减：尿频、尿急、尿痛明显者加栀子、蒲公英、木通；血尿者加白茅根，小蓟；大便干结者加大黄；发热者加金银花、连翘。合并高血压者加丹参、钩藤；合并末梢神经病变者加鸡血藤、桑寄生；合并视网膜病变者加枸杞子、菊花、蕤仁肉；合并坏疽者用外治法配合治疗。

用法：每日1剂，水煎服7天为1疗程，每周复查小便常规1次。治疗4个疗程判断治疗结果。治疗期间，原治疗糖尿病的中西药物照常服用。

三、疗效标准与治疗结果

1、疗效标准

临床治愈：尿频、尿急、尿痛症状消失，尿常规检查3次正常或中段尿培养转阴，空腹血糖有明显改善(降至正常范围或下降3mmol/L)；显效：尿频、尿急、尿痛症状基本消失，尿常规检查大致正常；有效：尿频、尿急、尿痛症状减轻，尿常规检查有好转；无效：临床症状及尿常规检查无变化。

2、治疗结果

临床治愈21例，显效7例，有效5例，无效5例。临床治愈病例中，治疗3个疗程者13例，4个疗程者8例。总有效率为86.84%。临床治愈病例经半年以上追踪。有3例复发，复发率为14.29%，用原方法治疗，再次获临床治愈。经治疗后血糖水平有12例维持在正常范围，其余病例大多有显著的降低。

四、病案举例

【基本资料】

李某，女性，时年62岁，1997年10月24日诊。

患Ⅱ型糖尿病2年多，近半年来出现尿频、尿急、尿痛症状。经尿检发现有红、白细胞，诊断为糖尿病合并泌尿系感染。经抗炎治疗效果欠佳。病情反复发作，近1周来病情加重而来诊。

首诊证候

刻诊：疲倦乏力，气少懒言，口干多饮，尿频、尿急，时有尿痛，夜尿3~4次，小腹坠胀，腰酸膝软，头晕目眩，不耐劳累，双下肢轻度水肿，舌淡红，苔白黄，脉沉细略数。

查尿常规：红细胞(++)，白细胞(+++)，尿糖(+++)，空腹血糖12mmol/L。

【辨证论治】

中医诊断：消渴、淋证。

证属：气阴两虚，下元不固，膀胱湿热。

治法：益气育阴通淋。

处方：自拟益气育阴通淋汤加味。

黄芪30g，山茱萸、泽泻、黄柏、猪苓各12g，生地黄、车前草、怀牛膝、菟丝子、茯苓各15g，白茅根20g，琥珀末(冲服)3g。每日1剂，水煎，复渣分服，连服7剂。原口服消渴丸照服。

【随诊过程】

二诊：11月6日

服上药后口干眩晕好转，尿频尿急减轻，夜尿减少，已无尿痛。浮肿消退，余各症也有所减轻，复查尿常规：红细胞(-)、白细胞(++)、尿糖(++)，空腹血糖9mmol。知药已对症，仍照原方法治疗。连续治疗3周，每周复查尿常规1次。

从治疗第3周起尿检已基本正常，尿频、尿急，尿痛症状消失，治疗第4周尿常规检查。尿糖(±~+)。其余全部正常，空腹血糖8.6mmol/L。以后连续复查多次尿常规，均未见有红、白细胞。临床治愈。

五、讨论

1、糖尿病合并泌尿系感染，中医多从消渴、淋证论治。从病因病机分析，本病属本虚标实之证。糖尿病患者罹病日久，气阴两伤，脾肾两虚证占了大多数。在此情况下，湿热之邪容易外犯、流注膀胱而为淋证，在急性发作时表现为正虚邪实，在慢性期表现为正虚邪恋，治疗时既要照顾糖尿病本虚证，益气养阴，扶助正气；同时也要考虑合并泌尿感染邪实证，通淋利尿祛邪外出，在治疗用药方面，益气养阴切忌滋腻碍邪，通淋利尿避免苦寒伤阴。益气育阴通淋汤是在济生肾气丸基础上化裁而成。方以黄芪、生地黄、山茱萸、怀牛膝、茯苓益气养阴，补肝肾，健脾胃，补而不腻；以车前子、黄柏、泽泻、猪苓清热利尿通淋，利不伤阴；甘草调和诸药。全方体现出扶正祛邪，攻补兼施，标本同治的指导思想。临床治疗结果证明，本方对糖尿病合并泌尿系感染有较好疗效，既可控制和治疗感染，也对维持正常血糖水平也有帮助。

2、糖尿病患者由于抵抗力较差，很容易合并感染，尤其是泌尿系的感染。由于糖尿病患者常合并植物神经病变，常有排尿不畅，尿潴留情况发生，进而发展成神经源性膀胱，为细菌的繁殖提供了有利的场所，又因尿糖的增高而为细菌的繁殖提供了养份。特别是女性患者由于尿道较短，感染机会更大，本组中女性患者33例，占86.8%，证明女性患者是糖尿病合并感染防治的重点人群。糖尿病患者常以多尿为主要临床症状，在合并泌尿系感染早期，常被原发病症状所掩盖而不易被发现，患者常不能及时得到诊断而贻误治疗，或治疗不彻底而形成慢性过程，反复发作，这应引起临床高度重视。

3、尿糖检验作为糖尿病患者监察病情，指导饮食和检验治疗效果，无疑是一种方便、快捷、无痛苦的方法，但尿糖的高低结果受多种因素的影响而不能与血糖同步，尤其是合并泌尿系感染患者，由于细菌对葡萄糖的分解利用提高，尿糖值不能正确反映出病人的血糖水平。本组病例尿糖水平大多在(++~+++)之间也证实这个观点，因此对糖尿病合并泌尿系感染患者，以尿糖值作为糖尿病检测时，应特别注意，否则会贻误病情，不利于感染的治疗与血糖的控制。

4、对糖尿病合并泌尿系感染患者的治疗还应注意防止复发问题，本病容易复发的原因除了易感因素（包括再次感染）外，尚有治疗不彻底的问题。因此，对临床治愈患者还应注意追踪观察，定期复查。在临床治愈后还可间断服用本方一段时间以防复发。

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

【来源：广州市第十二人民医院

【来源：广州市第十二人民医院，作者：黄笑芝 主任中医师】