*仅供医学专业人士参考
晕厥是一种常见而严重的临床问题。
近期，JAMA Internal Medicine杂志发布了一例晕厥伴多束支传导阻滞的老年患者病例，看看你能准确识别心电图的异常表现吗？
一例80余岁患者因晕厥至急诊就诊。
患者既往有高血压病史，平时服用降压药物治疗。
患者描述本次晕厥前自觉发热、头晕，尝试躺下，突发晕厥，醒来时发现自己躺在地板上，伴头部和左肩剧痛。本次发作前一周内，数次出现先兆晕厥。
急诊查体：
患者生命体征稳定，卧立位血压和心率无明显变化。
实验室检测：
血清电解质、心肌酶均无明显变化。
头颅CT：未见明显异常，
超声心动图：左室轻度向心性肥厚，左室收缩功能正常。
下图为入急诊抢救室当时和次日的12导联心电图。
图A 入急诊抢救室当时的心电图
图B 入急诊抢救室次日的心电图
患者晕厥的原因是什么？接下来你会怎么做？
图A心电图（到达急诊室时）：
窦性心律、心率64次/分、
房性期前收缩、RBBB，QRS电轴左偏72°（提示LAFB），PR间期204 ms。
考虑：窦性心律、伴右束支传导阻滞（RBBB）和左前分支传导阻滞（LAFB）。
LAFB的主要诊断标准包括：
（1）QRS电轴左偏达-45°～-90°；
（2）Ⅰ、avL导联呈qR型，但q波不超过0.02s，R波较高，
RaVL>RⅠ、aVR，通常Ⅰ导联无S波；下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）呈rS型，S波较深，SⅢ>SⅡ。
图B心电图（到达急诊次日）：
窦性心律、心率58次/分、
RBBB、QRS电轴右偏124°、PR间期210 ms。
考虑：窦性心律、伴RBBB和左后分支传导阻滞（LPFB）
QRS电轴从-72°到+124°的急剧变化，给人的第一印象是上肢导联反接。
仔细观察图B心电图，因为缺乏与上肢导联反接相关的两条关键线索：
Ⅰ导联中QRS波群、P波及T波负向，以及aVL和aVR导联位置互换。
可以排除这种最常见的导联放置错误。
图B心电图特征与LPFB一致：
QRS电轴右偏90°～180°，Ⅰ、aVL导联呈rS型，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）呈qR型。
也就是说，该患者1天心电图为RBBB伴LAFB，另1天心电图为RBBB伴LPFB。
随后，该患者接受了双腔永久起搏器植入术，
植入起搏器后2年的门诊随访中未再出现任何先兆症状或晕厥。
由于该老年患者正在服用降压药物治疗高血压（含氢氯噻嗪和氨苯蝶啶），因此晕厥的鉴别诊断应包括体位性低血压。
然而该患者长期服用降压药物，但仅最近频繁出现先兆晕厥或晕厥，体格检查时无明显直立性低血压，不支持该诊断。
已存在RBBB的情况下，由LAFB转变为LPFB是该患者晕厥原因的显著特点。
心电图表现为稳定的RBBB伴LAFB，但无症状，是成人中一种相对常见的双分支传导阻滞类型（1%～1.5%），其中每年只有一小部分人（1%～2%）进展为具有临床意义的房室传导阻滞。然而，在已存在RBBB时，出现左前分支和左后分支交替阻滞属于三分支阻滞，是一种罕见情况。
从解剖结构角度来看，
三分支传导阻滞表明病变累及左右束支，通常预示进展为高度或完全性房室传导阻滞。
低强度运动可立即导致这些患者出现房室传导阻滞。
最新的欧洲心脏病学会心脏起搏和心脏再同步治疗指南建议，
对于有或无症状的三分支传导阻滞患者，建议植入起搏器（Ⅰ类推荐，C级证据）。
需要强调的是，该部分患者植入起搏器前不需要进行电生理检查。
值得注意的是，三分支传导阻滞常被误认为PR间期较长的双分支传导阻滞。
然而，这只意味着房室结下病变伴房室传导延迟，这并不等同于三分支传导阻滞。
三分支传导阻滞是指所有分支均存在病变。
本例患者既存在三分支传导阻滞，又伴有房室传导延迟。
总之，本例展现了罕见但危急的心电图特征，表现为RBBB伴交替性LAFB和LPFB，表明病变位于希氏束以下。
临床医师应认识到这些心电图变化的重要性，尽快为患者植入起搏器，尤其是对于已出现晕厥的患者。
心电图表现为RBBB伴交替性LAFB和LPFB并不常见，表明病变位于希氏束以下，累及左右束支。
三分支传导阻滞患者植入起搏器前，无需进行电生理检查。
在RBBB伴LAFB患者中，上肢导联反接可能造成误诊，导致过度医疗。
来源：
Unusual Electrocardiographic Findings in an Elderly Patient With Syncope. JAMA Intern Med. 2022. doi: 10.1001/jamainternmed.2021.8528.
