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不做就图论图，只做透彻解读！ 病因甄别、合并疾病、 体格检查、可能诊断、治疗策略…… 一份临床综合的心电图说明书！ “读心有术”栏目每天与您相约！  《读心有术》心电图判读 080期  题干 一名患有阻塞性睡眠呼吸暂停的48岁男性患者来到你的诊所进行常规检查。在病史回顾中，该患者承认由于睡眠时不耐受佩戴面罩，他并没有配合持续正压通气（CPAP）治疗。由于严重的呼吸困难，他的运动耐量显著下降，只能在家中走动。他没有端坐呼吸以及心绞痛症状。该患者心率100次/分，血压162/110mmHg，呼吸频率18次/分，不吸氧的情况下静息血氧饱和度为94%，体重指数42，无紫绀。肺部听诊清，颈静脉压力14cmH2O。心血管查体发现心前区（右心室）抬举样搏动，可及肺动脉搏动，第二心音P2成分亢进。在胸骨下段左缘可闻及柔和的全收缩期杂音。有Carvallo征（杂音的响度及时限随呼吸改变）。腹膨隆，无明显肝脏肿大。双下肢轻度可凹性水肿。该患者做了一份心电图检查。 问题：心电图显示什么异常？这些异常的潜在病因是什么？接下来应做什么检查？ 点击可查看大图 建议先自己翻译解析，再下拉查看答案 答案 点击可查看大图 英文解析 点击可查看大图 中文翻译 诊断：窦性心动过速、一度房室传导阻滞（房室传导时间延长）、右束支传导阻滞、左前分支阻滞（双分支阻滞） 分析：心律齐，心率100次/分。各QRS波之前均有P波（*），PR间期恒定（0.24s）。Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联P波直立（尽管在这些导联P波振幅很低），因此为窦性心动过速、一度房室传导阻滞（房室传导时间延长）。QRS波时限延长（0.16s），呈右束支阻滞形态（RBBB：V1导联高耸、宽大的R波[→]，Ⅰ、V5-V6导联宽大S波[←]）。QT/QTc间期延长（380/490ms），但考虑到QRS波时限延长，QT/QTc间期其实正常（300/388ms）。V1-V3伴继发性ST-T改变（^）。电轴极度左偏，在-30°和-90°之间（Ⅰ导联QRS波直立，Ⅱ、aVF导联QRS波倒置）。（下壁导联）QRS波呈rS形，因此为左前分支传导阻滞引起，而不是下壁心梗（此时QRS波应为QS或Qr形态）。出现右束支阻滞及左前分支阻滞被称为双分支阻滞。另外，该患者存在一度房室传导阻滞，此时通常称为“三分支阻滞”，提示三个束支都存在病变。但一度房室传导阻滞的原因既可能是浦肯野系统传导减慢所致（即束支病变）也可能是房室结传导减慢，因此本例不能诊断三分支病变。只有心电图交替出现右束支阻滞和左束支阻滞，或右束支阻滞伴有交替的左前或左后分支阻滞时，才能诊断为三分支阻滞。其他能诊断三分支阻滞的情况包括： （1）双分支阻滞（即左束支阻滞或右束支阻滞合并左前或左后分支阻滞）伴有莫氏Ⅱ型传导阻滞或（2）双分支阻滞发展为完全性传导阻滞，出现室性逸搏心律。 阻塞性睡眠呼吸暂停与严重的心脏传导系统疾病有关，70%的患者可以出现左前分支阻滞。其余表现包括侧胸导联出现持续性深S波以及较为少见的右束支阻滞（约5%）。右束支阻滞可提示出现了继发的肺动脉高压。该患者的体格检查中存在显著的肺动脉高压表现：右心室抬举样搏动（提示右室扩大）、肺动脉搏动（提示肺动脉扩张）、P2亢进、强度随呼吸变化的全收缩期杂音（提示存在三尖瓣反流）。随着阻塞性睡眠呼吸暂停的进展，传导系统疾病也会加重。超声心动图可以更好地判断肺动脉高压的程度，并且根据三尖瓣反流、外周水肿判断右心室功能不全的程度。该患者的心动过速提示他可能已出现早期的右心衰竭。（翻译：首都医科大学附属北京朝阳医院 高明阳） 如有疑问请在底部留言，小助手会帮您请教专家哦！ |
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