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病例摘要 一名80多岁男性患者因反复晕厥就诊于急诊科。入院前因晕厥在外院接受电生理检查（具体不祥），检查结果不支持植入起搏器。患者否认近期胸痛或劳力性呼吸困难病史。入院血氧饱和度为98%（未吸氧），血压为120/76 mmHg。心肺查体未见明显异常。超声心动图显示左室射血分数为54%，室壁运动正常。实验室检查显示高敏肌钙蛋白、D-二聚体、肾功能、电解质和血糖无明显异常。入院心电图如图A所示。  问题：入院心电图有何发现？晕厥可能原因是什么？下一步如何进行临床诊疗？ 心电图解读和临床诊疗过程 入院心电图（图A）显示窦性心律（89bpm）、PR间期延长至304ms、右束支阻滞（RBBB）合并左前分支阻滞（LAFB）；以上结果提示一度房室阻滞合并双束支阻滞。急诊科心脏监护期间患者再次发作晕厥，立即行心电图检查（图B）。心电图（图B）显示房室分离，窦性心率102bpm，心室率22bpm；RBBB型宽QRS波（164ms），电轴左偏；根据房室分离可诊断为完全性房室阻滞。遂植入双腔永久起搏器。出院后随访18个月，患者未发生晕厥。  讨论 双束支阻滞是一种传导异常，文献报道发病率为1%-1.5%，包括完全性左束支阻滞（LBBB）或RBBB合并LAFB或左后分支传导阻滞（LPFB）。双束支阻滞可能合并残余功能性束支病变，存在进展为完全性房室阻滞的风险。本例老年患者基线心电图显示双束支阻滞（RBBB合并LAFB）和左后分支（残余功能性束支）正常。既往研究表明，双束支阻滞进展为完全性房室阻滞发病率为1%-6%/年；10%-15%双束支阻滞患者可能在3年内出现晕厥。晕厥的潜在原因多种多样，间歇性完全性房室阻滞是其中一种常见病因。本例双束支阻滞老年患者在急诊科再次晕厥时，心电图记录到完全性房室阻滞。植入双腔起搏器后未出现晕厥，证实晕厥与间歇性完全性房室阻滞相关。 值得注意的是，双束支阻滞合并一度房室阻滞不是三分支阻滞，这是一种常见的误诊。三分支阻滞提示3个分支（右束支、左前分支和左后分支）均有病变。一度房室阻滞（PR间期延长）可能代表房室结水平传导延迟，并不代表室内传导束。除房室结水平外，PR间期延长也可能是希氏束内传导延迟所致。双束支阻滞患者中，PR间期延长提示潜在残余功能性希浦束病变。双束支阻滞合并PR间期延长与老年完全性房室阻滞的发病率和死亡率相关。 间歇性完全性房室阻滞是双束支阻滞患者晕厥的常见潜在原因。最新心脏起搏指南指出，对于双束支阻滞合并不明原因晕厥患者，非侵入性检查评估后应考虑行电生理检查。电生理检查应测量基线时HV间期和递增心房起搏时HV间期。对于双束支阻滞合并不明原因晕厥患者，若HV间期超过70ms或存在二度或三度房室阻滞，应考虑植入起搏器。电生理检查对识别房室阻滞的阳性预测值为80%。但电生理检查结果阴性不能排除间歇性房室阻滞。既往研究表明，电生理检查结果阴性患者中，约50%患者在植入式循环记录仪中发现间歇性或稳定性房室阻滞。本例患者虽然电生理检查结果阴性（无植入起搏器指征），但静息心电图记录到间歇性完全性房室阻滞。双束支阻滞合并不明原因晕厥老年患者从经验性植入起搏器获益，尤其是无明显诱因、反复晕厥患者。因此，即使电生理检查结果阴性，也推荐双束支阻滞合并不明原因晕厥的特定患者（老年、虚弱患者或反复晕厥患者）植入起搏器。 间歇性完全性房室阻滞是双束支阻滞患者晕厥的常见潜在原因。本病例强调，对于双束支阻滞晕厥患者，即使电生理检查结果阴性，并不排除间歇性房室阻滞。双束支阻滞合并不明原因晕厥老年患者可从经验性植入起搏器获益，尤其是反复、无明显诱因晕厥患者。 要点 1.双束支阻滞可能合并残余功能性束支病变，存在进展为完全性房室阻滞的风险。2.间歇性完全性房室阻滞是双束支阻滞患者晕厥的常见原因。 3.电生理检查结果阴性不能排除间歇性房室阻滞的晕厥病因。 3.起搏器植入可考虑用于电生理检查结果阴性的双束支阻滞合并不明原因晕厥患者（老年、虚弱患者或反复晕厥患者）。 文献来源 JAMA Intern Med. 2022 Jun 13. doi: 10.1001/jamainternmed.2022.2016.  栏目介绍 彤心飞传是由天津医科大学第二医院心脏科刘彤教授和郑州大学附属洛阳中心医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。
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