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陶惠译，刘岗校 苏州工业园区星海医院
关键词：重症监护、急性疼痛、操作性疼痛、评估、谵妄 引言 无论休息还是常规ICU监护，内科、外科和创伤重症监护室（ICU）中的所有重症成年患者一般都会经历疼痛，其有权接受必要而充分的疼痛管理。疼痛可能来源于手术、创伤、烧伤或癌症，是重症监护病房（ICU）患者的常见事件，内/外科患者的发生率高达50%。疼痛与急性应激反应（植物神经系统活动的变化、神经内分泌的变化以及通常表现为躁动的心理痛苦）有关。 研究方法 因为叙述性综述对于获得重症监护时疼痛的广泛视角非常有用，且许多数据来自常规（非对照）临床实践，我们进行了叙述性综述。我们使用PubMed数据库并分析了所有涉及的关键词:重症监护、急性疼痛、手术疼痛、ICU疼痛评估和ICU疼痛管理的相关论文（叙述性综述、系统综述和荟萃分析、随机对照研究、前瞻性研究和病例报告）。时间线是从1990年到2020年。纳入了55篇文章，纳入标准是荟萃分析、叙述性或系统性综述或RCT、前瞻性、回顾性或病例对照研究，排除了病例报告和病例系列。 本文基于之前进行的研究，不包含任何任何新的研究。 结果 评估 国际疼痛研究协会将疼痛定义为“与实际或潜在组织损伤相关的或根据这种损伤描述的不愉快的感觉和情绪体验”。首要问题是，在重症监护室恢复的患者不能交流其疼痛状态，因此区分患者能否交流至关重要。仅将生命体征（血压升高、心率加快、呼吸频率改变）认为是疼痛的不良指标。近提出了某些疼痛评估和评分的技术，如瞳孔测量、脑电双频指数的变化或处理后的EEG信号，但需进一步的研究验证。现代镇痛策略提出了基于适应性/动态镇痛的管理。根据患者的不断变化，滴定性镇痛非常重要。在重症监护室，疼痛控制不当和过度治疗均存在。未控制的疼痛可导致机械通气时间延长、ICU住院时间延长、肺部并发症、人-机不同步、创伤后障碍。对疼痛的过度治疗可能导致机械通气时间延长、认知障碍延长、谵妄、呼吸抑制、血流动力学损害等。患者和专业护理人员必须更加了解兼顾疼痛管理和稳定基础医疗状况的必要性。2013年美国重症医学会（ACCM）发布的疼痛躁动和谵妄（PAD）指南和日本疼痛激越和谵妄（J-PAD）指南均建议（等级1B）在ICU对成年患者进行常规疼痛监测（每4小时一次）。现认为患者的自我疼痛报告是“金标准”，临床医生应始终尝试获得患者疼痛的第一手资料。Chanques和他的同事比较了100多名ICU患者的五种自我报告强度量表，显示0-10的视觉放大水平数字评分量表（NRS）是测试的五种疼痛强度评分量表中最有效和可行的（图1） 。在患者无法交流时，泛美和伊比利亚疼痛治疗联合会（FEPIMCTI）指南建议使用行为疼痛量表（BPS），而PAD和J-PAD尚未建议使用BPS或重症监护疼痛观察工具（CPOT） 。BPS和CPOT是评估无法自我报告的、成年ICU患者疼痛最有效和可靠的行为疼痛量表。这些量表在脑损伤、运动功能疾病患者以及行为不可观察时也无效。
图1. 数字评级量表（NRS） 疼痛、躁动和谵妄的管理 重症监护时，很难将疼痛管理与镇静分开。FEPIMCTI和J-PAD指南建议（1B等级）迅速识别和治疗躁动的潜在病因，如疼痛、谵妄、低氧血症、低血压或酒精/其他毒品的戒断。根据刚发表的几个指南，镇静评分量表（RASS）和镇静-躁动量表是衡量成人ICU患者镇静质量和深度的最有效和可靠的镇静评估工具。之前的三个指南都建议对此类患者进行“镇痛-镇静”。建议使用异丙酚、右美托咪定或咪达唑仑。循证指南的主要建议摘要包括： l不应单用生命体征评估疼痛。 l镇痛应在致痛性操作前进行。 l滴定镇静水平至轻度，而非深度。 l使用“监护综合措施”管理疼痛、激动和谵妄:“镇痛优先”镇静策略、促进睡眠，建立昼夜规律、多学科的团队方法。 阿片类药物是非神经病理性疼痛的危重患者的首选镇痛药物。考虑到等效镇痛剂量，所有静脉注射的阿片类药物效果相同。推荐静脉注射阿片类药物为ICU患者疼痛管理的一线治疗。PAD和FEPIMCTI指南均推荐瑞芬太尼。每个具体患者更好的阿片类药物及其剂量与许多因素有关，如药物的药代动力学和药效学特性。重要的是避免在ICU患者中使用哌替啶，其原因是哌替啶的代谢和ICU中常见的肾脏疾病，与其他药物（如单胺氧化酶抑制剂和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）的潜在相互作用，以及最终的神经毒性。除哌替啶外，支持使用一种阿片类药物而不是另一种阿片类药物的证据非常少。使用阿片类药物不能随意，否则副作用（呼吸抑制、恶心、呕吐、便秘、耐受性和身体依赖性）可能会对ICU患者产生严重的有害影响，肠功能障碍和肠梗阻可能会延长住院时间，并可增加发病率。因此，这与注重术后早期恢复和围手术期肠梗阻预防的实际方案相反。虽然会再分布，芬太尼在单剂量给药时是一种短效药物。因此，需要考虑的是，当长时间高剂量给药时，其较长的消除半衰期可决定其蓄积。必须考虑到因芬太尼通过肝脏代谢产生非活性代谢产物，故在肾衰竭患者中是安全的。由于这些原因，已推荐芬太尼为重症患者（尤其是血液动力学受损时）的首选镇痛剂。瑞芬太尼和阿芬太尼在器官功能障碍患者中也具有良好的动力学。多项研究表明，与吗啡和咪唑安定联合用药相比，阿芬太尼和异丙酚联合用药可缩短拔管和从ICU转出的时间。瑞芬太尼具有独立于肾功能的快速清除作用。一项荟萃分析表明，瑞芬太尼与其他阿片类药物或催眠药物相比，在死亡率、机械通气时间、ICU住院时间、躁动发展风险方面均不具有优势。需要强调的是，在能耐受肠内给药的患者，应选择阿片类药物的肠内给药。 为保证更好的镇痛和减少不良作用，联合阿片类药物与辅助药物有益。非阿片类镇痛药可以提高ICU患者的总体镇痛疗效和/或减少对阿片类药物的需求。2020年发表的一项对34项研究的系统回顾和荟萃分析研究，是关于ICU患者使用辅助止痛药[右美托咪定、非类固醇抗炎药（包括双氯芬酸、消炎痛和酮洛芬）、氯胺酮、奈福泮、加巴喷丁、卡马西平、可乐定、硫酸镁、普瑞巴林]的最全面的研究。据描述，阿片类药物与佐剂联合能够减轻ICU患者的疼痛。使用非阿片类药物的主要限制是其潜在的器官（主要是肾脏和肝脏）毒性。此外，几项研究已证实，在大手术和心脏手术中，联合静脉注射对乙酰氨基酚与阿片类药物对于术后止痛安全有效。特别是，阿片类药物与每6小时静脉注射1克扑热息痛的联合应用可改善镇痛，并减少择期心脏手术的拔管时间。基于目前的文献，我们建议应使用非阿片类镇痛药，以减少阿片类药物的用量，消除静脉阿片类药物的补救剂量的需要，并减少阿片类药物相关的副作用。尽管非甾体抗炎药的止痛效果与对乙酰氨基酚相当，但肾损伤、充血性心力衰竭和出血风险的患者，应慎用。右美托咪定是一种α2肾上腺素能激动剂，结构与可乐定相似，但选择性更高，对α2受体的亲和力大于α1受体。它是美托咪定的右旋S-对映体，化学名称为（＋）-4（2，3-二甲基苯基）乙基-1H-咪唑单盐酸盐。在ICU中，右美托咪定能够维持患者的轻至中度镇静，在长时间机械通气的患者中也是如此。与咪达唑仑比较，右美托咪定能缩短机械通气时间。更好地改善患者沟通疼痛的能力。右美托咪定具有节约阿片类药物的作用，因此可以减少危重患者的阿片类药物需求。充分的术后和创伤后疼痛管理也是实现有效康复的基础。当正确并与其他治疗方法结合使用时，局部镇痛可减少或消除对手术和创伤的生理应激反应，并可减少实现充分疼痛控制和发生潜在危险副作用所需的阿片类药物用量。 特定的疼痛性疾病 格林-巴利综合征（GBS）时的疼痛在重症监护中很常见，但往往未认识，也未有很好的管理。近年来，为了治疗GBS相关疼痛，研究了几种药物疗法。即使GBS的疼痛管理是基础，最近的一篇综述未提供足够的证据支持在GBS的疼痛患者使用任何药物治疗。在最近的一篇论文中，加巴喷丁和卡马西平减轻了GBS患者的疼痛程度，但证据有限，其质量非常低。其他具体药物，如静脉注射甲基强的松龙联合免疫球蛋白（IVIG），可能会加速患者的康复，但对神经源性疼痛无任何效果。 重症监护病房（ICU）患者每天都有大量的诊断和治疗性操作。在28个国家的192个重症监护室进行了一项关于12项手术疼痛强度的大型前瞻性、横断面、多中心研究。作者描述的最痛苦的操作是拔除胸管、拔除伤口引流和动脉管路插入。通过多变量分析，与更剧烈的手术疼痛独立相关的危险因素有: 特定手术、阿片类药物的使用、术前疼痛、手术当天术前最严重的疼痛强度、以及不是由护士进行的操作。在任何可能引起疼痛的操作过程中，提供充分的局部和/或胃肠外麻醉是非常重要的。一项研究比较了瑞芬太尼0.5 mg/kg与安慰剂在治疗与胸管拔除相关的疼痛方面的疗效，表明瑞芬太尼镇痛患者比安慰剂的患者明显更少的疼痛。在另一项研究中，静脉注射芬太尼（2ug/kg）或舒芬太尼0.2（ug/kg）的患者的疼痛评分明显低于使用2ml生理盐水的患者。最后，最近的一项随机对照研究表明，联合皮下注射1%利多卡因和多模式镇痛联合时最有效。 总结 首先，这是一篇叙述性的综述，所以有某些局限性：方法太主观，在得出结论时可能产生误导（通常由于选择偏倚），对所选用于综述的研究主观权衡，未明确的纳入标准，以及没有考虑研究特征和研究结果之间的关系。所有的危重成人患者都会经历疼痛。已发表了几篇关于疼痛管理和重症监护治疗的临床实践指南。阿片类药物是非神经病理性疼痛的危重患者首选的镇痛药。辅助药物与阿片类药物结合使用，可改善有效镇痛，并最大限度地减少不良副作用。可以肯定的是，多模式疼痛管理是一个可以改善ICU住院患者疼痛体验以及短期和长期预后的时机。 |
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