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高血压是一种常见病与多发病，其是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，即收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg。 冠心病是指因冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，归属为缺血性心脏病，是临床最常见的心血管疾病之一。 高血压是冠心病的主要危险因素，而冠心病常合并高血压，两种疾病常并存，可使心血管疾病的发生风险骤增。 高血压合并冠心病又常并发多种疾病，如糖尿病、脑卒中、慢性肾脏疾病（CKD）和周围血管病，其中糖尿病与有症状的周围血管病是冠心病的等危症、脑卒中是高血压最常见的并发症、CKD是冠心病常见的合并疾病。  高血压合并冠心病者，降压治疗可减少心肌负荷及心脏事件的风险，降低脑、肾及血管事件和死亡风险。《高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识》（2022年）中指出，高血压合并冠心病者血压>140/90mmHg即开始启动药物降压治疗，除老年衰弱者外，若能耐受血压可降至<130/80mmHg，不推荐DBP低于60mmHg，静息心率宜控制在55-60次/min。那么，高血压合并冠心病如何降压治疗呢？ 一 高血压合并冠心病的降压药物 目前常用降压药物主要是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、β受体阻滞剂、利尿剂与复方制剂等。  ①ACEI 如雷米普利、培哚普利，通过抑制血管紧张素转化酶而减少血管紧张素II的生成，进而发挥降压作用，并降低心肌氧耗、保护血管内皮细胞、改善心肌重构、减轻血管致栓及致炎作用，可使肾的微血管病变减轻及减少糖尿病者的微量白蛋白尿，延缓肾功能的减退、改善肾脏预后，还有潜在的扩张周围动脉血管作用。ACEI可减少冠心病者的心血管死亡、非致死性心肌梗死、脑卒中等事件的风险，改善冠心病者预后，特别适于高血压伴稳定型心绞痛、心肌梗死后心功能不全者。 常见不良反应为干咳（多见于用药初期），长期使用有血钾升高的风险。偶见血管神经性水肿、味觉障碍。双侧肾动脉狭窄、血管神经性水肿、高钾血症（＞6.0mmol/L）者禁用。血肌酐水平显著升高（＞265μmol/L）、有症状的低血压（＜90mmHg）、左室流出道梗阻者慎用。 ②ARB ARB如缬沙坦、奥美沙坦、替米沙坦，通过阻断AngII 1型受体而发挥降压作用，并改善心肌重构、降低心肌氧耗、减轻血管致栓及致炎作用、保护血管内皮细胞，可使肾的微血管病变减轻及减少糖尿病者的微量白蛋白尿，延缓肾功能的减退、改善肾脏预后，还有潜在的扩张周围动脉血管作用。ARB适于高血压伴冠心病、心力衰竭及不能耐受ACEI药物者。 偶有腹泻，长期使用可升高血钾，极少数出现咳嗽。双侧肾动脉狭窄、高钾血症者禁用。血肌酐水平≥265.2μmol/L者慎用。 ③钙通道阻滞剂（CCB） CCB包括二氢吡啶类CCB（如硝苯地平缓控释制剂）、非二氢吡啶类CCB（如维拉帕米）通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道，使血管扩张而发挥降压作用，并扩张冠脉、解除冠脉痉挛、改善心肌供血，有抗心绞痛及抗动脉粥样硬化的作用，且显著降低高血压脑卒中的风险，有肾脏保护能力，还有潜在的扩张周围动脉血管作用。 二氢吡啶类CCB有明确的抗心绞痛/抗缺血作用，其降压作用不受高盐饮食影响，适于高血压伴稳定型心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化及周围血管病者。非二氢吡啶类CCB有负性肌力、负性变时、扩血管作用，也可用于高血压合并冠心病的降压治疗，适于高血压合并心绞痛、室上性心动过速、颈动脉粥样硬化者。 二氢吡啶类CCB常见不良反应有踝部水肿、反射性交感神经激活导致心跳加快、齿龈增生、面色潮红等。心动过速、心力衰竭者慎用。高脂溶性他汀类药物如辛伐他汀、洛伐他汀主要经CYP3A4代谢，氨氯地平有CYP3A4中等抑制作用，可减慢前两者的代谢，致其血药浓度升高，而增加肌病的发生风险，故氨氯地平与辛伐他汀、洛伐他汀合用时，后两者的剂量均应≤20mg。 非二氢吡啶类CCB因可抑制心脏传导功能，能产生房室传导阻滞，故用药过程中定期复查心电图。二至三度房室传导阻滞、合并心力衰竭者禁用。 ④β受体阻滞剂 包括非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔）、高选择性β1受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔）、α1/β受体阻滞剂（如阿罗洛尔、卡维地洛），可抑制交感神经活性，通过对心脏的负性肌力、负性频率作用而发挥降压作用，并降低心肌耗氧量、改善心肌缺血与心肌重构、减少心绞痛的发作与冠状动脉事件的发生，还使心肌梗死后的再梗死率和死亡率均显著降低。 β受体阻滞剂适于年轻者或合并有既往心肌梗死、心力衰竭、心绞痛或快速型心律失常者。其中高选择性β1受体阻滞剂有明确的抗心绞痛/抗缺血作用，可降低心血管事件的风险；α/β受体阻滞剂除具β受体阻滞剂优势外，还有扩血管作用，能减少对冠状动脉微循环的影响。 常见不良反应有疲劳、胃肠道症状、肢端发冷、心动过缓、激动不安及不适当停药引起的反跳性血压升高等，还可能影响糖、脂代谢。周围血管病、糖耐量异常者慎用。高度房室传导阻滞、哮喘、严重心动过缓者禁用。 ⑤利尿剂 包括袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米）、噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪、吲达帕胺）、保钾利尿剂（包括不依赖醛固酮的氨苯蝶啶、阿米洛利及醛固酮受体拮抗剂如螺内酯、依普利酮），主要通过排钠利尿、减轻全身容量负荷而发挥降压作用。 目前用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂，其对心脑血管疾病有有益作用，适于合并冠心病伴心力衰竭的高血压者。大剂量使用噻嗪类利尿剂有糖脂代谢紊乱、电解质异常如低血钾。合并痛风、严重肾功能不全（可使用袢利尿剂）者慎用。 醛固酮受体拮抗剂通过阻断醛固酮受体而减少水钠潴留与降低血容量，进而发挥降压作用，可改善冠心病者的心肌重构和心肌纤维化，适于高血压合并冠心病伴心力衰竭者尤其是已使用ACEI、β受体阻滞剂及利尿剂治疗，但仍有左心室收缩功能不全者。螺内酯可能致男性乳房发育。依普利酮引起男性性功能异常，乳房胀痛等发生率比较小。避免用于血清肌酐水平升高（男性≥2.5mg/dl，女性≥2.0mg/dl）或血钾水平升高≥5.0mmol/L者。与ACEI/ARB合用，警惕高钾血症的发生风险。 ⑥单片复方制剂 CCB有抗心绞痛作用，ACEI/ARB可改善冠心病的预后，前者直接扩张动脉，后者通过阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），既扩张动脉又扩张静脉，以ACEI/ARB 为基础的联合用药方案是高血压合并冠心病者治疗的优选联合方案，与小剂量长效二氢吡啶类CCB联用可明显提高血压控制率，故CCB+ACEI/ARB 的复方固定单片是一种优先推荐，ACEI/ARB可抑制二氢吡啶类CCB引起的RAAS激活、踝部水肿、反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。 二 特殊冠心病者的降压药物选用 如稳定性冠心病者、合并稳定期脑卒中的冠心病者、合并糖尿病的冠心病者、合并慢性肾脏疾病的冠心病者等。  ①稳定性冠心病者 缓解症状及改善缺血的药物有β受体阻滞剂、CCB；预防心血管事件的药物有ACEI/ARB、β受体阻滞剂、CCB。 降压药物首选β受体阻滞剂或CCB，若合并陈旧性心肌梗死、左室收缩功能障碍者首选ACEI和β受体阻滞剂，若血压控制不佳时可联合噻嗪类利尿剂或CCB（推荐氨氯地平）[5]。症状性心绞痛且无合并症者首选β受体阻滞剂，若其不耐受可考虑使用CCB，血压控制不佳时可联合ACEI/ARB或利尿剂[5]。合并糖尿病或慢性肾功能不全者使用ACEI/ARB；心绞痛发作者使用β受体阻滞剂；合并稳定型心绞痛者可使用噻嗪类利尿剂[5]。 ②合并稳定期脑卒中的冠心病者 降压药物可选用ACEI/ARB、利尿剂，为首选用药。若血压控制不佳时，可联用二氢吡啶类CCB、β受体阻滞剂[5]。用药过程中避免重要器官供血不足，老年、严重体位性低血压者降压需谨慎。 ③合并糖尿病的冠心病者 降压药物可选用ACEI/ARB，为首选用药，陈旧性心肌梗死及心绞痛发作者需使用β受体阻滞剂（β受体阻滞剂因其对糖代谢的不良影响，不推荐为一线用药），合并低血钾者可使用醛固酮受体拮抗剂[5]。血压控制不佳时，可联用长效噻嗪类利尿剂（推荐吲达帕胺）、二氢吡啶类CCB。 合并心肌梗死、左室收缩功能障碍者需使用β受体阻滞剂时，建议选用α1 /β受体阻滞剂，其有β和α1受体双重阻滞作用，可部分抵消彼此的不良反应，如减轻因α1受体阻断所引起的反射性心动过速，减少或消除因β受体阻断而致的外周血管收缩和糖、脂代谢异常。 ④合并慢性肾脏疾病的冠心病者 降压药物可选用ACEI/ARB，是首选用药，血清肌酐>2mg/dL者需谨慎使用。若血压控制不佳时，可联用二氢吡啶类CCB、β受体阻滞剂、利尿剂。 当估算肾小球滤过率（eGFR）<30ml/min时，噻嗪类利尿剂可换用袢利尿剂。 不建议联用ACEI和ARB。不宜联用醛固酮受体拮抗剂与ACEI/ARB。 ⑤老年冠心病者 降压药物可选用ACEI/ARB、二氢吡啶类CCB、β受体阻滞剂、利尿剂，均可作为首选用药。其中单纯收缩期高血压可首选利尿剂、二氢吡啶类CCB。用药过程中避免低血压、低灌注等的发生。 参考文献： 1朱依谆等.药理学[M].北京:人民卫生出版社,2016:196 2高血压合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志,2017,9(7):28-98 3中国高血压防治指南2018年修订版[J].心脑血管病防治,2019,19(1):5-32 4冠心病合理用药指南（第2 版）[J].中国医学前沿杂志,2018,10(6):1-120 5高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识[J].中华医学杂志,2022,102(10):717-725 6急性心肌梗死后心室重构防治专家共识[J].中华心血管病杂志,2020 7心力衰竭合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志,2019,11(7):1-75 8血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识[J].中国循环杂志,2016,31(5):420-423 9血管紧张素II受体拮抗剂在冠心病患者中的临床应用建议（2018）[J].中国介入心脏病学杂志,2018,26(8):421-423 10高血压患者血压血脂综合管理中国专家共识[J].中华高血压杂志,2019,27(7):605-614 11 β受体阻滞剂在高血压应用中的专家共识[J].中国医学前沿杂志,2019,11(4):29-36 12 α/β受体阻滞剂在高血压治疗中应用的中国专家共识[J].中华高血压杂志,2016,24(6):522-525 声明：本文为原创内容，作者Redputao，仅用于学习交流。 |
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