下利

下利是便坚的反面。便坚与肾、脾、肝、肺、胃、心诸多因素皆有关系，同样，下利也与以上因素也有关。但便坚者，大肠为燥，水不入大肠。下利乃肝脾陷下。谷入于胃，脾阳升磨，精华归于五藏而化气血，糟粕传于大肠而为大便。水入于胃，脾阳消克而化雾气，上归于肺，肺气降洒而化为水，注于膀胱为小便，水不入大肠，则糟粕后传不至于滑泄。水之消化较难于谷，阳衰土湿，脾阳陷败，不能蒸水化气，则水谷混合下趋二肠，成为下利。

二便疏泄之权在于肝。若乙木疏泄之令，水不行于膀胱而行于大肠，是以泄而不藏也。盖木生于水而长于土，肾水寒则生气不旺，而湿土郁陷，又复遏其发育之机，怒而生风，愈欲疏泄。膀胱空虚，既无可泄之水，大肠水谷停积，故乙木后泄而为下利。水谷摧注而下，冲突脏腑，则生疼痛、胀满。其一切诸证，皆缘土败而木贼也。

一、张仲景论外感风寒的下利

张仲景在《伤寒论》中对外感风寒的下利有丰富的论述。归纳如下：

1、伤寒表不解，干呕（水停心下）、咳嗽（肺逆）是其主证。或然证：或相火不降、金燥而为渴，或肺胀而为喘，或浊气上嗳而为噫，或清气下泄而为利，或小便不利而少腹满急。表有寒而里有水，缠绵不解，是为异日内传三阴之根。用小青龙则双解里外之寒。其中下利仅是其或然证之一。

【小青龙汤，麻黄、芍药、细辛、干姜、甘草（炙）、桂枝各45克，五味子100毫升，半夏100毫升，煎，分三次温服。】

2、伤寒误下败其里阳，下利清谷不止，身体疼痛（表证未解，是表里皆病），急当救里（用四逆汤），利止后再救表（用桂枝汤）。

【四逆汤，甘草30克（炙），干姜23克，附子一枚，煎，分温服。】

3、太阳中风误下，患者平素阴盛，则下利不止，若脉促，是表未解，若喘（胃气上逆，肺阻而为喘）而汗出（肺郁生热，气蒸而为汗），此内有四逆证，外有桂枝证，且热在胸膈，二方俱不能用，宜葛根连芩汤主之。葛根达阳明之郁，芩、连清君相之火，胸膈肃清，然后再议温中下之寒。

【葛根黄芩黄连汤，葛根120克，甘草30克（炙），黄芩45克，黄连45克，煎，分温服。】

4、太阳病因误治成心下痞与腹泻同见，利愈甚而痞愈重，且兼干呕心烦不得安，此为客气上逆痞。用甘草泻心汤。

【甘草泻心汤，甘草60克（炙），黄芩45克，干姜45克，半夏100毫升，大枣十二枚，黄连15克，人参45克，煎，分三次温服。】

若心下痞服泻心汤后，下利不止，此下焦滑脱，土湿木陷，后窍疏泄失藏，当利其小便则谷道自闭。用赤石脂禹余粮汤。

【赤石脂禹余粮汤，赤石脂120克，禹余粮120克，煎，分三次温服。】

5、太阳中风，下利呕逆（总的概括），表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛（水邪上逆），心下痞硬满（水邪凝结中焦），引胁下痛（此病根，悬饮也），干呕（水邪逆）短气（水邪注于肺，就短气），汗出不恶寒者（是太阳中风继发了水饮），此表解里未和，十枣汤主之（十枣汤治胁下水，小青龙汤治心下水，这是张仲景的两个治水）。

【十枣汤，芫花，甘遂，大戟，大枣，药药，制散服。】

上中下都有水，其中'胁下疼痛'比较突出，是悬饮。大戟、芫花、甘遂集泻水之大成，一举而下之，大小便哗哗下流，为了'保胃气，存津液'，用了大枣。用人参、黄芪、甘草绝对不行，因为大戟、芫花、甘遂是三员猛将，用人参、黄芪一补气，一扯后腿，反而补不能补，泻不能泻了。

6、太阳与阳明合病自下利（太阳表寒外束，郁遏胃气，不能容纳水谷，必当注泄而下），用葛根汤主之。亦有不下利反呕，用葛根加半夏汤主之。

【葛根汤，葛根60克，麻黄45克，桂枝30克，生姜45克，甘草30克（炙），芍药30克，大枣十二枚，煎，分三次温服。】

7、少阳阳明合病，外发潮热，大便稀溏，小便自可，胸胁满硬不消，又或胁下硬满，不大便而呕吐，舌上白胎者（戊土上逆，甲木不降，己土下陷，非泄则吐）宜小柴胡汤。泻少阳之经邪，补阳明之腑气。

【小柴胡汤，柴胡112克，黄芩、人参、甘草炙、生姜各42克，大枣十二枚，半夏半升，煎，日三服。】

8、太阳与少阳合病，常见呕（甲木壅遏克戊土，是以吐泄）利（乙木下陷克已土易见利）。自下利者，与黄芩汤。若呕者，黄芩加半夏生姜汤。若太阳发热汗出不解，心中痞硬，兼见呕吐下利者，宜大柴胡汤。

【黄芩汤，黄芩45克，芍药30克，甘草30克（炙），大枣十二枚，煎，白天服二次，夜晚服一次。】

【大柴胡汤，柴胡112克， 黄芩、芍药各42克，半夏半升，洗， 生姜70克，切， 枳实四枚（炙）， 大枣十二枚，煎日三服。或另加大黄30克，】

9、伤寒入少阴若上病咽痛，下病泄利，胸满而心烦（胆胃上逆而咽痛胸满，同时肝脾下陷而泄利），宜猪肤汤（猪肤、白蜜润燥除烦，清热止痛，白粉收滑脱止泄利）。

【猪肤汤，猪肤240克，上一味，加水2000毫升，煎煮至1000毫升，去渣，加入白蜂蜜200毫升，再将白米粉100毫升炒香，加入药汁中混匀即成，分六次温服。】

10、伤寒入少阴，上吐下利，手足厥冷，烦躁欲死（是阳虚土败，脾陷胃逆，神气离根），宜吴茱萸汤，温中补土，升降清浊。吴茱萸，味辛、苦，性温，入足阳明胃、足太阴脾、足厥阴肝经。温中泻湿，开郁破凝，降浊阴而止呕吐，升清阳而断泄利。

【吴茱萸汤，吴茱萸200毫升，人参45克，生姜90克，大枣十二枚，煎日服三次。】

11、伤寒入少阴病二三日、以至四五日不好，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利（这是阳衰土湿，脾土湿陷，乙木抑遏，水道不通，水谷并下，阳衰湿旺流于关节而沉重疼痛。更一般地看，其人或咳或呕，小便或利或不利，总是少阴寒水侵侮脾胃之故），宜真武汤，茯苓、附子泻水驱寒，白术、生姜培土止呕，芍药清风木止腹痛。

【真武汤，茯苓、芍药、生姜各45克，白术30克，附子一枚，煎日服三次。】

12、伤寒入少阴，四肢厥逆（寒水侮土），或咳（肺逆），或悸（木郁），或小便不利（土湿木遏），或腹中痛（寒气凝滞），或泄利下重（清气沉陷），宜四逆散，甘草、枳实培土泻滞，柴胡、芍药疏木清风。

【四逆散，甘草（炙）、枳实、柴胡、芍药，制散】

13、伤寒入少阴，下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，里寒外热，身反不恶寒（若恶寒则阳败无生望），面发赤色（是水寒土湿，经阳微弱，郁而不通）。或腹痛（风木贼土），或咽痛（滞气冲击），或干呕（浊气上逆），或利止脉不出（阳弱气郁）。宜通脉四逆汤（姜、甘温中补土，附子暖水回阳。服之其脉即出者，其病必愈）。

【通脉四逆汤，甘草30克（炙），附子大的一枚，干姜45克，强壮的人可用60克，葱白九根，煎，分两次温服。】

14、伤寒入少阴，下利脉微者，阳虚脾陷，经气不通。宜白通汤（姜、附温中下回阳，葱白通经络复脉），若与白通汤而下利不止，厥逆无脉，并干呕心烦（这是阴盛阳格，姜、附不得下达，反增上热，使下利脉微依然，而呕烦并作），宜白通加猪胆汁汤（用人尿、猪胆清君相之火而除烦呕，姜、附下行温水土，葱白上达通经脉），脉出不宜太快，若服汤而脉暴出，阳根已绝，外脱则死，若服汤脉微续，阳根未断，徐回则生。

【白通汤，葱白四根，干姜15克，附子一枚生用，煎，分两次温服。】

【白通加猪胆汁汤，葱白四根，干姜15克，附子一枚，人尿100毫升，猪胆汁20毫升，煎分两次温服。】

15、伤寒入厥阴而下利，宜乌梅丸（乌梅、桂枝，敛肝疏木，干姜、细辛，温胃降逆，人参补中培土，当归滋木清风，椒、附，暖其寒水，连、柏，泻其相火。乌梅丸又主久利）。

【乌梅丸，乌梅三百枚，细辛90克，干姜150克，黄连40克，当归60克，附子90克，蜀椒60克，桂枝90克，人参90克，黄柏90克，制丸。】

16、若伤寒六七日，大下之后，寸脉沉迟，尺脉不至，手足厥逆，泄利不止（是下伤中气，风木郁陷），咽喉不利，呕吐脓血（是相火冲逆刑肺金而为），此最难治（下寒上热，升降倒行，中气颓败，虽难治仍需治），宜麻黄升麻汤（姜、甘、苓、术温燥水土，石膏、知母、天冬、萎蕤清润燥金，当归、芍药、桂枝、黄芩滋荣风木，升麻利其咽喉，麻黄泻其皮毛）。

【麻黄升麻汤，麻黄38克，去节升麻19克，当归19克，知母12克，黄芩12克，萎蕤12克，一方用菖蒲、芍药4克，天门冬4克，桂枝4克，茯苓4克，甘草4克（炙），石膏4克，白术4克，干姜4克，煎，三次温服。】

17、伤寒入厥阴，若下利而谵语者（是木郁生热，传于胃腑，燥矢下阻，胃热熏心，神明扰乱，故作谵语），宜小承气汤。厥阴阴极阳复，热过伤津，亦有小承气证。

【小承气汤，大黄60克，厚朴30克，枳实大的三个（炙），分两次温服。服第一次药应当解大便，如果服药后大便不解，可将剩下的药服完，如果大便已通，不要再服剩下的药。】

二、杂病下利

1、杂病下利一般肠胃寒滑，法当以理中祛湿为核心，以茯苓燥土，肉蔻敛肠，桂枝疏木，附子、干姜温中下，下利自止。

【白术、茯苓各50克，干姜、炙甘草各20克，桂枝、附子各15克，肉蔻、丹参、芍药各10克，煎，分二次温服】

或：

【白术、茯苓、山药各50克，人参25克，萝卜子、附子各15克，肉桂、肉蔻、半夏、砂仁各10克，煎，分温服。】

若服药后仍滑泄不禁，则用桃花汤，干姜温其湿寒，石脂固其滑脱，粳米益其中气而通水道。

【桃花汤，赤石脂240克，干姜15克，粳米240克，上三味，加水1400毫升煎煮，至米熟汤成，去渣，每次取140毫升，加入赤石脂末一方寸匕温服，日服三次。】

下利率因脾肾寒湿，法宜温燥。间有木郁而生风热者，投以温燥，下利反愈加。然乙木虽为风热，而己土则是湿寒，宜清润其肝而温燥其脾。仲景乌梅丸方，连、柏与椒、姜、桂、附并用，治久利，最善之方也。此虽伤寒之法，而亦杂证所时有，凡泄利之不受温燥者，皆此证也。

2、长年作泻，五更时必痛泻二、三次，重则五、六次，至日间又不作泻，此必是肾虚寒。病始从脾胃虚寒而起，久泻亡阴，脾传入肾。水寒而火不能温，水乃大泻。用止水之剂，反不能止，须用补水之味，使亡阴者速生。尤须于补阴之中，兼补其火，则阳旺始能摄阴也。其祛湿药量必须大。

【白术80克，山茱萸、茯苓、芡实各40克，巴戟天20克，肉桂、车前子、北五味、人参各15克，煎分温服。一剂泻轻，再剂泻又轻，连服十剂，断不再泻。】

脾肾兼补，分水止泻，则湿气自解。况得肉桂以温命门，则膀胱易于化水。

3、腹中大痛，手不可按，一时大泻，饮食下喉即出，完谷不化，势如奔马，顷刻之间，泻数十次。此肝经风木挟邪而大泻也。其病得之夏日贪凉，向风坐卧，将暑热之气遏抑不宣，藏于脾胃之内。一过秋天，凉风透入，以克肝木，而肝木之风，郁而不舒，乃下克脾胃。而脾胃之热，遂与风战，将腹中所有之水谷尽驱而直下，必欲无留一丝以为快，故腹中作痛，其势甚急。治法必须急救其脾胃之气，药量需大，星速补救。

【茯苓80克，人参、大黄各40克，黄连、栀子、甘草各15克，煎服。一剂腹痛除，泻亦顿止。】

此方最奇在用大黄、黄连、栀子三味并用，则盘踞大小河渠肠胃之火无不尽行迅逐。益之茯苓以厘清浊且健脾开胃，又佐甘草和缓，人参生气，尽得剿抚并用之妙。

4、口渴饮水，忽然大泻，一日或十余行，或数十行，完谷不化，直下无留，这是肾水不足以制火。肾水亏，胃火必旺，自索外水以相济，然外水急入而肾不受，膀胱亦不纳，乃直趋于大肠而作泻。治法自宜急救其标止其泻，兼急救其阴。用药量亦须大。

【山茱萸、山药、白芍各60克，车前子、茯苓、薏仁、白术各30克，甘草15克，肉桂10克，煎分温服。一剂泻减，再剂泻又减，三剂泻全止矣。】

纯补肾补胃，止泻之妙，已存于补阴之中，盖阳火得阴而即止也。

5、饮食中毒或贪卧于湿处作泻，腹痛不可止，面青唇黑，几不欲生，肛门之边，宛如刀割，大泻倾盆。救法于解毒之中，而辅之泻毒之品。

【大黄、当归各40克，生甘草、丹皮、蒲公英各20克，雷丸15克，煎服。一剂而所中之毒无不尽出而愈，不必二剂。】

生甘草、蒲公英解毒，合之大黄、雷丸祛毒，又得当归、丹皮以助之，逐毒而不损肠之阴也。

6、久泻不愈，是肝乘脾土，湿气下行之故。

脾乃湿士，畏肝之克，遂致成泻。有用上涌之法而效者，有用下泄之法而亦效者，然皆非善法也。治法当平肝以泻水，则泻可止也。

【芍药、白术各60克，茯苓30克，煎服。一剂肝气平，二剂洞泻止，三剂不再泻矣。】

用芍药以平肝，用白术、茯苓健脾以去湿。肝气既平，不去刑土，而脾得养，无畏于木气之克。何必上涌以伤气，下泄以损阴，用劫药以制胜哉。

7、下利而隧道梗涩，气块喧鸣而不调畅，是谓气利。诃梨勒散主之。此仲景《金匮要略》之法。诃梨勒，味酸、微苦，气涩，入手阳明大肠、手太阴肺经。收庚金而住泄，敛辛金而止咳，破壅满而下冲逆，疏郁塞而收脱陷。

【诃梨勒散，诃梨勒十枚，为散，粥饮和，顿服。】

8、肺与大肠为表里，肠陷而利作，则肺逆而痛生。而肺肠之失位，缘中气之不治，脾土不升，而后肠陷，胃土不降，而后肺逆。下利肺痛，紫参汤主之。紫参汤，甘草补中而缓急，紫参清金而破瘀，瘀开而气调，各复肺肠升降之旧，则痛定而利止矣。此亦《金匮要略》之法。

【紫参汤，紫参120克，甘草45克，右二味，以水1000毫升，先煮紫参，取400毫升，内甘草，煮取300毫升，分温三服。】

9、仲景在《金匮要略》中尚有用大承气汤治下利急救阴之法，略。