|
阅读链接 本文内容目录： （一）管腔 1、位置 2、狭窄 3、闭塞 4、夹层动脉瘤 5、内膜征/双腔征 （二）管壁 1、壁内血肿/血管轮廓增大 2、游离内膜 3、夹层动脉瘤 重要缩略词： CAD，cerebral arterial dissection，脑动脉夹层 EAD，extracranial arterial dissection，颅外动脉夹层 IAD，intracranial arterial dissection, 颅内动脉夹层 （一）管腔 1、位置 颅外颈动脉夹层的好发部位是：颈内动脉窦部以上直至近颅骨底部；极少数情况下可累及颈内动脉窦部，颈总动脉夹层非常少见。颅外椎动脉夹层好发部位包括：V1-V2交界处，V3段；个别情况下亦可累及椎动脉起始部。上述好发部位均是颈部脑动脉活动度较大的位置所在，头颈部伸屈和扭转时可能造成动脉壁机械性损伤，从而引发夹层。EAD特殊的好发部位有助于和其他颈部动脉疾病鉴别，如粥样硬化好发于椎动脉开口位置，以及颈总动脉分叉部和颈内动脉窦部，而多发性大动脉炎最常累及弓上大动脉的近端。 2、狭窄 长段不规则或丝线样狭窄是EAD的特征性影像学表现之一，此表现有别于粥样硬化所致的局限性管腔狭窄；其病理基础是大范围壁内血肿压迫内膜，从而导致范围较长的管腔狭窄。DSA、CTA和增强MRA均可很好地显示长段不规则或丝线样狭窄的管腔（图1和2）；然而，若EAD导致管腔严重狭窄，TOF-MRA上狭窄部位可能表现为长段的血流信号缺失，而被误认为是闭塞。随着壁内血肿的吸收，大部分此种狭窄可在短时间内（数天-数周）获得明显缓解。需要注意的是，个别颈部动脉夹层性狭窄也可能是局限性的，此时则需要检测到其他典型征象（如壁内血肿）方可诊断为夹层。 3、闭塞 夹层病变导致管腔闭塞机制包括：①较大壁内血肿挤压内膜，造成管腔假性闭塞，此时内膜还是完整的；②内膜破裂，局部急性血栓形成，造成管腔闭塞。鼠尾样或烛焰样闭塞是EAD的典型表现之一（图2和3），而最常见的粥样硬化性闭塞表现为突兀的截断样闭塞。需要注意的是，颅内颈内动脉闭塞时，颅外颈内动脉内的血液流速缓慢，TOF-MRA或CTA可能仅显示颈动脉窦部，其形态与烛焰样或鼠尾状闭塞类似，此时会误诊为夹层性闭塞，此种现象称之为假性夹层征象。随着壁内血肿的吸收，部分此种狭窄也可在短时间内获得部分或完全再通。对于无典型鼠尾样或烛焰样的闭塞病变，如果短时间内获得血管再通，则是支持夹层病变的强力证据。 当夹层性闭塞位于非EAD常见部位，如：颈总动脉和颈内动脉起始部，这就会给诊断带来困扰，此时需要运用MRI检测壁内血肿以直接明确或排除诊断（图4）。 4、夹层动脉瘤 当动脉管壁的内膜和中膜均破裂时，动脉血的压力直接作用于薄弱的外膜，造成局部管腔扩张，形成夹层动脉瘤。DSA和CTA均可准确显示颈部动脉的夹层动脉瘤，大部分表现为局部动脉管腔的不规则凸起（图5）。当内膜和中膜破损比较局限时，夹层动脉瘤通过窄颈或宽颈和真腔相连通；而当内膜和中膜破损比较广泛时，则难以观察到瘤颈，或显示为局部管腔不规则囊样扩张（图6）。因夹层动脉瘤内的血流为湍流，且血流速度慢，TOF-MRA可能低估瘤腔范围，或漏诊了体积较小的夹层动脉瘤；而应用对比剂的增强MRA则可弥补上述TOF-MRA的不足（图7）。颈部夹层动脉瘤可能还会同时合并内膜征、壁内血肿等其他夹层典型影像学征象。部分夹层动脉瘤是在随访过程中才出现。血管影像学随访可观察部分夹层动脉瘤自愈或缩小，夹层动脉瘤也可能进一步增大，此时则可能需要介入或手术干预。 5、内膜征/ 双腔征 内膜征/双腔征是大多数医生最为熟知的夹层征象。内膜征于DSA、CTA和增强MRA表现为在管腔内高密度造影剂衬托下的线条样充盈缺损（图8-10）。TOF-MRA成像时，在亮血流的存托下，游离内膜表现为管腔内边界锐利的线条样低信号；然而，当游离内膜周围存在湍流血液时，则很难观察到典型内膜征，而应用造影剂的血管成像不会受血液湍流的影响。当撕裂的内膜范围较大，且两端均与动脉真腔相通时，在内膜和中-外膜之间则可形成一能通过血流的假腔，血管成像上表现为双腔征，在真腔-假腔之间隔着一层游离的内膜，此时血管成像则能同时检测到内膜征和双腔征。3D-DSA、CTA和MRA的血管断面重建图像更有利于观察到内膜征和双腔征（图9和10）；而三维重建图像因为观察角度的原因，常可能漏诊一些不显著的内膜征。
图1 颅外颈动脉夹层性狭窄典型DSA表现 图A：颈内动脉窦部以上直至近颅底部长段不规则狭窄（黑箭头）；图B：颈内动脉窦部以上长段线样狭窄（黑箭头）；图C：颈内动脉窦部以上长段狭窄（黑箭头），以近颅底部位置狭窄最严重。
图2 椎动脉夹层性狭窄或闭塞的典型血管影像学表现 图A：DSA显示右侧椎动脉V2段长段不规则狭窄（黑箭头）；图B：CTA显示右侧椎动脉V3段长段不规则狭窄（白箭头）；图C：DSA显示右侧椎动脉V2段鼠尾样闭塞（黑箭头）。
图3 颅外颈动脉夹层性闭塞的典型血管影像学表现 DSA（图A）、CTA（图B）和增强MRA（图C）显示颅外颈动脉窦部以远闭塞，呈典型的烛焰样闭塞表现。
图4 颈总动脉夹层 男，34岁；因“突发左眼视物不清3天”，于外院行眼底照相和血管荧光造影，提示左眼视网膜缺血。发病第6天，颈部增强MRA（图A）：左侧颈总动脉近段闭塞（空白箭）；颅脑TOF-MRA（图B）：左侧颈内动脉未见显影。发病第13天，DSA（图C）：左侧颈总动脉近段闭塞（空黑箭）。发病第15天，颈部MRI之T1WI冠状位成像（图D）：左侧颈总动脉中远段高信号壁内血肿（白箭）；颈部增强T1WI横断位成像（图E）：左侧颈总动脉局部血管轮廓（白箭头）较对侧（弯白箭）明显增大。
图5 颅外颈动脉夹层动脉瘤 图A：DSA显示右侧颅外段颈内动脉夹层动脉瘤（黑箭）合并临近管腔多发狭窄；图B：CTA显示右侧颈内动脉局部夹层动脉瘤（白箭）；图C：TOF-MRA显示左侧颅外颈内动脉近颅底段局部不规则夹层动脉。
图6 以管腔局限性囊状扩张为表现的颈动脉夹层动脉瘤 同一病人的颈部CTA（图A和B）和DSA（图C）：颅外颈内动脉迂曲，近颅底部局部管腔囊样扩张。
图7 颈动脉夹层动脉瘤的TOF-MRA和增强MRA比较 同一病人的颈部TOF-MRA（图A）和增强MRA（图B）：左侧颅外段颈内动脉局部夹层动脉瘤伴临近管腔狭窄；因瘤腔内湍流影响，TOF-MRA所显示的瘤腔信号偏低，且欠均匀（白箭）；而增强MRA所显示的瘤腔边界清晰，信号均匀，信号强度与真腔一致（白箭）。
图8 内膜征和双腔征的DSA表现 图A：颅外段颈内动脉局部管腔扩张，可见线样充盈缺损将其分为双腔（黑箭）；图B：颅外段颈内动脉近颅底部局部管腔形态杂乱，其内可见不规则线样充盈缺损（黑箭）；图C：左侧椎动脉V1-V2交界处双腔征（黑箭），V2段局部管腔狭窄。
图9 椎动脉V3段夹层 男，27岁；主诉：头晕伴右侧肢体无力3天。外院颅脑MRI提示左侧延髓梗死（图像未给出）。发病当天，外院CTA之VRT重建图像（图A）显示左侧椎动脉V3段管腔扩张（粗白箭），局部可见线条样充盈缺损（细白箭）；CTA原始图像（图B）于左侧椎动脉V3段检测双腔征和内膜征（白箭）。发病第5天，管壁T1WI（图C）和T2WI（图D）矢状位扫描图像：左侧椎动脉V3段局部呈现两个管腔，两者之间为一等信号线样内膜相隔（白箭）。
图10 颈动脉夹层内膜征/双腔征的不同成像方法比较 男，50岁；主诉：突发右侧肢体无力，伴言语含糊9天。发病第13天，颈部CTA提示左侧颈内动脉起始部闭塞（图像未给出）；CTA的VRT三维重建图像（图A）显示一邻近颈动脉窦部的假腔（空白箭）；MIP矢状位重建图像（图B）显示一线样低密度内膜征（空白箭）；MIP横断位重建图像（图C）同时检测到内膜征和双腔征（空白箭）。发病第25天，TOF-MRA的MIP三维重建图像（图D）显示假腔（空白箭）内的血流信号低于真腔；MIP矢状位重建图像（图E）显示一线样低信号内膜征（空白箭）；TMIP横断位重建图像（图F）同时检测到内膜征（空白箭）和双腔征，假腔内信号不均匀（白箭）。 （二）管壁 根据病理机制，脑动脉夹层可导致如下管壁改变：壁内血肿造成局部管壁增厚和血管外部整体轮廓增大，与管壁连接的游离内膜，以及夹层动脉瘤情况下的血管轮廓显著扩大。 1、壁内血肿/血管轮廓增大 （1）计算机体层成像 虽然CT平扫难以区分正常脑动脉管壁和管腔内血液，但当动脉管壁病变组织的密度和管腔内血液密度值差别较大时，此时CT平扫则可显示病变管壁，如：粥样硬化斑块低密度脂质成分、斑块内高密度出血或更高密度的钙化；注射对比剂后的CT扫描，极高密度的管腔内血液可以衬托出完整的管壁病变范围和形态。理论上，早期壁内血肿于CT上表现为高密度影。颅外颈动脉早期壁内血肿的高密可被观察到；但此时要谨慎解读，需和高密度腔内血栓相鉴别，血管轮廓增大和（或）月牙形高密度是壁内血肿和腔内血栓的重要鉴别点。腔内血栓不会导致血管轮廓增大，管壁月牙形高密度影是夹层的典型表现。当壁内血肿负荷较大并引起管腔闭塞时，早期在CT横断面扫描上表现为圆形的高密度影（图11和12）。 然而，在大多数医疗机构中，早期卒中患者很少会获得颈部CT检查。因急性期血管再通治疗的兴起，有些医疗机构于血管再通治疗前会进行头-颈部CTA评估，先进的CT设备因CTA减影重建的需要，故会作颈部CT平扫。即使颅外颈动脉夹层患者进行了早期颈部CT平扫检查，如果医务人员未认识到或不熟悉夹层壁内血肿高密度征象，则会漏诊，这也是文献报道和笔者实践中仅有极个别的颅外颈动脉夹层患者CT检测到高密度壁内血肿征象的原因。 CT的壁内血肿高密度具有时间效应，于发病后数日内密度逐渐降低，而与管腔内血液密度相仿，此时CT平扫难以区分。这种情况下，如果管腔未闭塞，颅外颈动脉夹层的壁内血肿在CTA原始图像上的典型表现是：在圆形管腔高密度血液衬托下的偏心管壁增厚（图13）；但也可能是向心性管壁增厚（图14）。此征象需要和粥样硬化斑块相鉴别，核心鉴别要点是：颅外颈动脉夹层和粥样硬化的好发位置的差别，夹层好发于颈动脉窦部以上直至近颅底部，而斑块好发于颈动脉分叉部和窦部，窦部以上的颅外段颈动脉极少发生粥样硬化病变。另外，粥样硬化斑块较为局限，而夹层壁内血肿常累及较长段的管壁。 目前为止，还未有应用CT或CTA原始图像检测颅外椎动脉夹层壁内血肿的文献报道，笔者的实践中也未遇到此类情景。分析可能的原因有：相较于颅外颈动脉，颅外椎动脉管径偏小，位置深，周围临近组织复杂，不利于运用CT或CTA原始图像检测夹层的特征性管壁改变。 （2）磁共振成像 有多种MRI策略可用于检测EAD的壁内血肿和血管轮廓增大，典型壁内血肿（亚急性期）的表现是月牙形的短T1和长T2信号，同时伴有相应节段的血管轮廓增大。壁内血肿急性期的MRI信号表现多样，应根据实际情况作出判断（图11）。 常规颅脑MRI 易被忽视的是，常规颅脑MRI是脑血管病患者常规评估项目，其成像范围包含颅-颈连接部和部分上颈部组织，故对EAD也有一定的诊断价值，笔者实践中也常遇到此类情况。如果颈部动脉夹层的壁内血肿延伸到颅底部，常规颅脑MRI则能检测到典型的亚急性期壁内血肿高信号（图13），此时阅片者需具备敏锐的洞察力，不然会被遗漏。 颈部MRI 因颈部血管管径相对粗大，颈部常规的薄层扫描序列即可清晰显示EAD典型管壁改变，尤其利于显示亚急性期的壁内血肿（T1WI、T2WI和FLAIR均是高信号），显著优于CT（图4）。 MRA原始图像 实践中要重视TOF-MRA原始图像，它是一基于T1WI的三维成像序列，具有较高空间分辨率，能突出显示流动血液，不足的是组织信噪比差。TOF-MRA常可显示夹层的典型管壁改变，为明确夹层诊断提供直接证据，如：壁内血肿和血管轮廓增大（图11）。亚急性期壁内血肿的典型表现也是高信号的偏心性增厚管壁（图15, 17, 18），但其信号低于偏于一侧的圆形管腔内流动血液高信号，两者间隔着一层线样低信号的内膜，同时伴局部血管外部轮廓增大（相对于临近正常动脉或对侧相应位置的动脉）；此时，TOF-MRA上在夹层部位将会呈现两种不同性质的高信号：由正常管腔血流信号延续而来的夹层真腔内的血流信号，以及真腔血流信号周围的壁内血肿高信号，此时易被误诊为双腔征，需仔细甄别。 增强MRA是快速成像序列，着重显示含对比剂的管腔内血液，组织显影的信噪比很差，亚急性期高信号壁内血肿在极高信号血流干扰下常被忽略，需要带有很强的目的性去阅读注射造影剂前的原始图像（图17）；因此增强MRA极少有可能将合并壁内血肿的夹层误认为是双腔征。 管壁高分辨MRI 二维和三维管壁高分辨MRI检测壁内血肿等夹层性管壁改变十分敏感，亚急性壁内血肿呈显著高信号。二维管壁高分辨MRI成像范围有限（图16-18）；三维管壁高分辨MRI技术因扫面范围大、各向同性扫描和多平面重建等优点，可全面清晰显示夹层病变（图12），具有极高的临床应用价值，尤其是在评估多发性夹层时。当然管壁高分辨MRI也可很好地同时显示壁内血肿节段血管轮廓增大。 2、游离内膜 管壁高分辨MRI上，在腔内黑血的衬托下，内膜征表现为游离于管腔内的线样等信号影，并局部和管壁连接（图9），有时增强扫描可见游离内膜强化。 3、夹层动脉瘤 夹层动脉瘤于管壁高分辨MRI上的变现有：局部管腔和血管轮廓增大，血管轮廓可不规则，少数情况下于瘤腔内可检测附壁血栓。
图11 颈动脉夹层急性期壁内血肿CT和MRI表现 男，52岁；主诉：突发头痛和言语表达困难1天。发病19小时，CT平扫（图A）：左侧近颅底部颈内动脉轮廓（白箭）较右侧（空白箭）增大，且密度高于右侧颈内动脉。发病第2天，DWI（图B）：左侧额叶急性梗死；颈部增强MRA（图C）：左侧颈内动脉窦部以远鼠尾样闭塞（白箭）；常规颅脑MRI：左侧颈内动脉近颅底部血管轮廓显著增大，T1WI呈稍高信号（图D，白箭），T2WI呈低信号（图E，白箭）；上述部位于增强TIWI上未见强化（图F，白箭），增强TIWI可见偏于边缘的极小高信号真腔影；TOF-MRA原始图像（图G）于左侧颈内动脉血管轮廓增大部位检测到稍高信（白箭）和偏于边缘的极小高信号真腔。
图12 颅外颈动脉非典型夹层性闭塞的CT和高分辨MRI诊断 男，61岁；主诉：突发右侧肢体无力和语言不能16天。图A：发病当天颅脑CT平扫于近颅内处层面检测到左侧颈内动脉（粗白箭）局部轮廓较右侧（空白箭）明显增大，且其密度也显著高于对侧。发病第2天，DWI（图B）显示左侧大脑中动脉大面积梗死，颅脑TOF-MRA（图C）显示左侧颈内动脉闭塞。发病第18天，颈部CTA（图D）显示左侧颈内动脉近端闭塞（细白箭）；CT平扫（图E）显示左侧颈内动脉近颅底部局部血管轮廓增大（粗白箭），但其密度与对侧颈内动脉相仿（空白箭），增强CT（图F）显示环形管壁强化（粗白箭），腔内未见强化。发病第27天，高分辨MRI序列之T1-SPACE冠状位（图G）和横断位（图H）重建图像于左侧颈内动脉近颅底段检测到显著的壁内血肿高信号（粗白箭）。
图13颈动脉夹层动脉瘤合并壁内血肿的CT和常规颅脑MRI诊断 男，48岁；主诉：右侧肢体无力15天。发病后第3天，FLAIR：左侧大脑中动脉区大面积梗死。发病后第18天，颈部CTA三维重建图像（图B）：左侧颈内动脉局部夹层动脉瘤（白箭），合并邻近管腔狭窄（空白箭）；狭窄部位CTA原始图像（图C）：左侧颈动脉局部管壁偏心增厚，增厚管壁呈等密度（空白箭头），局部血管轮廓较右侧颈动脉增大。发病后第21天，常规颅脑MRI的颅底部层面T2WI（图D）和T1WI（图E）：左侧颈内动脉局部管壁偏心增厚，呈长T2和短T1信号，局部血管轮廓较右侧增大（空白箭头）；增厚管壁于冠状位FLAIR呈条状高信号（空白箭头）。发病后第3个月，DSA（图G）：左侧颅外颈内动脉夹层动脉瘤无明显变化（白箭），但邻近管腔狭窄缓解。发病后第9个月，颈部CTA（图H）：左侧颅外颈内动脉夹层动脉瘤已基本愈合，仅残留局部管腔微小突起（黑箭）。
图14 颅外颈动脉夹层的CT诊断和随访 男，48岁；主诉：突发左侧肢体无力和言语含糊6天。发病当天，DWI（图A）显示右侧额叶急性梗死，颅脑TOF-MRA（图B）显示右侧颈内动脉闭塞。发病第8天，颈部CTA之横断位（图C）和冠状位（图D）重建图像显示：右侧颅外段颈内动脉局部管腔长段狭窄，并血管轮廓（黑箭头）较左侧（白箭头）显著增大，增厚管壁与邻近结缔组织密度相仿。发病后第13天，DSA（图E）显示：右侧颅外颈内动脉窦部以远长段狭窄（白箭）。发病后第3个月复查颈部CTA（图F）：右侧颅外颈动脉狭窄较前明显缓解，局部残留轻度狭窄（白箭）。
图15椎动脉V3段夹层性狭窄的DSA和TOF-MRA表现 女，34岁；主诉：右侧肢体无力，伴言语不清3天。发病当天，FLAIR（图A和B）：左侧脑桥和双侧小脑多发梗死灶。发病后第16天，DSA（图C）：左侧椎动脉V3段长段不规则狭窄（黑箭头）。发病后第29天，TOF-MRA之MIP重建图像（图D）：左侧椎动脉V3段狭窄（白箭头）；狭窄部位TOF-MRA原始图像（图E）：左侧椎动脉局部管腔狭窄，呈椭圆形显著高信号（白箭头），管腔的前外侧为一半月形高信号壁内血肿（信号强度低于管腔，空白箭头），两高信号之间隔着一线样低信号内膜。发病后第3个月，复查TOF-MRA：左侧椎动脉狭窄已基本缓解。
图16 椎动脉V2段夹层的TOF-MRA和管壁高分辨MRI诊断 男，27岁；主诉：头痛伴右侧肢体无力1月；外院CT：左侧脑桥臂出血（图像未给出）。发病后第36天，颈部TOF-MRA之MIP重建（图A）：左侧椎动脉V2段长段狭窄（白箭头），并V2段近侧管腔扩张（空白箭头）；TOF-MRA原始图像（图B）：于左侧椎动脉管腔扩张处检测到内膜征和双腔征（空白箭）。二维管壁高分辨MRI之T1WI（图C）：于左侧椎动脉V2段狭窄处检测月牙形壁内血肿高信号（白箭）。DWI（图D）：左侧小脑后下动脉供血区急性梗死。
图17 颈动脉夹层性狭窄于修复器出现夹层动脉瘤 男，43岁；主诉：右侧肢体无力20天。发病第2天，DWI（图A）：左侧半球多发急性梗死；发病第7天，颈部CTA（图B）：左侧颅外颈内动脉窦部以上长段狭窄（白箭），近颅底部狭窄程度最为严重。发病25天，颈部TOF-MRA原始图像（图C）和MIP重建图像（图D）：左侧颅外颈内动脉狭窄明显缓解（白箭），并观察到邻近颈动脉管腔的高信号壁内血肿影（空白箭）；增强MRA未注射造影剂前的平扫图像横断位重建（图E）检测到月牙形壁内血肿高信号（空白箭），但信噪比较差；增强MRA之MIP重建图像（图F）未能显示壁内血肿高信号。管壁高分辨MRI：左侧颈内动脉局部轮廓较对侧增大，管壁偏心增厚，呈短T1（图G）和长T2（图H）信号。发病28天，DSA（图I）：左侧颅外颈内动脉轮廓欠规则（白箭），未见狭窄；发病3个半月，复查DSA（图J）：左侧颅外段颈内动脉局部夹层动脉瘤（空黑箭）。
图18 椎动脉起始部夹层动脉瘤 男，54岁；主诉：突发头痛和头晕3天。发病当天，FLAIR（图A）：右侧小脑梗死；颅脑MRA（图B）：右侧椎动脉颅内段显影不佳。发病第18天，颈部TOF-MRA（图C）：右侧椎动脉起始段局部管腔瘤样扩张（空白箭头），邻近管腔狭窄（空白箭）；狭窄部位TOF-MRA原始图像（图D）：局部管腔狭窄（白箭），其后外侧方可见高信号壁内血肿影，但信号强度低于管腔内流动血液高信号（白箭头）。管壁高分辨MRI之T1WI断面（图E）和矢状面（图F）图像：右侧椎动脉起始段局部管壁偏心增厚，增厚管壁呈明显高信号。发病13天，DSA（图G）：右侧椎动脉起始段局部夹层动脉瘤（空黑箭头），邻近管腔严重狭窄（空白箭），狭窄远侧血流缓慢。治疗3个月后，复查颈部增强MRA：右侧椎动脉夹层动脉瘤明显缩小（空白箭头），狭窄病变基本缓解。
|
|
|
