白术利小便 治疗肾着

​2022-04-20林氏医门学习第112期

白术能利小便治肾著

余常对古籍钻研思考，例如什么是肝著，什么是脾约，为什么肾著汤不用附子。

首先要理解白术这一味药。

白术能健脾燥湿、固表止汗、安胎。《唐本草》载：“白术能利小便。”《本草正义》载：“（白术）能燥能滋润津液。万无伤阴之虑，大剂量使用既补脾之体，又滋脾之阴，能培土治水。”

古代的张石顽，又称白术“能散腰脐间血”。白术不仅健脾燥湿，更有利水散血之长，因此仲景将腰部重着、腰部冷，用“肾著”一词来命名。

认为湿邪进入人体有四个层面：第一，在表之湿，一般用麻黄加术汤合五皮饮；

第二，湿邪在肌肉层，选用肾著汤，白术的主要功效是利腰脐间水气；

第三，湿邪在肌肉深层，用附子汤治疗，寒湿多伴有肾阳虚；

第四，寒气湿邪入骨，一般用乌头汤。

四个层面展示了仲景对湿气药的应用。

肾著汤（甘姜苓术汤）为什么不用附子？

首先，从症状讲，没有肾阳虚的症状。

其次，白术并非健脾燥湿，而是散腰脐间水气。

仲景用白术治疗风寒湿痹，“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤”。

比如“伤寒八九日，风湿相抟，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴（不呕，病不在少阳；不渴，病不在阳明），脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；

若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之”。

还有“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之”。

均取白术祛风寒湿痹之功效。

故总结出用白术的两个指征：

①身体疼烦、骨节疼烦；

②腹重、腰重、头重。

如果出现这两个指征，即可用白术，出现兼烦，兼身重，即可用白术。

另外一个问题，思考“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”。

对于“大气一转，其气乃散”，仲景有两个方：一个是桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤，一个是枳术汤。

心下坚，大如盘（蛙腹）指的是现代的肝硬化腹水，肝硬化腹水受寒后引起的表证，用桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤，可上下表里宣通温散，汗出如虫行皮中，如没有表证的症状时，用攻坚燥湿法，即枳实配大量的白术。

大量的白术治疗肝硬化腹水。很多医家解释为土能治水，其实远远不止。理解白术的意义：①去腰脐间水；②利小便；③土能治水。

在合方的基础上剂量要大，药后腹中变软即可。

关于白术还有几点需要阐述：

（1）用法讲究：生用主要健脾燥湿，炒用健脾利水，炙用（蜂蜜）滋阴生津。

（2）从舌苔来判断：舌苔厚腻用生白术，舌淡胖有齿痕用炒白术（土炒），舌红少苔用蜜炙白术。

若有大量腹水，白术配蝼蛄，白术用量一般30g，腹水时可用60～100g。
肾著汤的脉象是沉弦。

若两尺弦紧，一般选麻黄附子细辛汤。

肾著汤的临床应用总结如下：

①仲景主要用于治疗寒湿腰痛，故余治疗腰痛常用。

②治疗男性精子不液化，精子受寒后不液化。

③治疗女性白带清稀，肾著汤加白芷、鹿角霜、露蜂房、龙骨、牡蛎，治疗女性寒湿引起的白带清稀带下症。

④治疗遗尿，余常用麻附细加肾著汤，疗效确切。

⑤治疗寒湿型的慢性结肠炎，可用吴茱萸配熟地黄加甘姜苓术汤，疗效显著。

本方临床应用广泛，我们用经方的时候，只要各种疾病伴腰痛，舌胖大有齿印或者舌苔白腻伴腰痛，皆可以肾著汤作为底方。余最常用的配伍是麻黄附子细辛汤配肾著汤。

【医案分享】

柴某，女，43岁。2019年4月21日初诊。

主诉：腰痛1月余。

病史：患者1月前出现腰痛，活动不灵，在某医院诊断腰椎间盘突出，给予止痛治疗，效果不佳，求治于余。
刻诊：腰痛，口不干，眠可，小便多，舌苔白腻，脉两尺弦紧。

辨证：肾虚寒湿闭阻。

方药：麻黄附子细辛汤加味。

麻黄3g，附子5g，细辛3g，干姜3g，茯苓30g，白术20g，韭菜子10g，菟丝子10g，威灵仙20g，牛膝9g，秦艽9g，生姜10g，红枣6枚。14剂。

药后腰痛明显好转，继用上方1个月，疼痛消失。