浅谈“阳道实，阴道虚”与仲景脾胃病论治

刘俊伶

1.“阳道实，阴道虚” 的理论渊源及各家注解

《素问·太阴阳明论》[1]提出： “阳者，天气也，主外；阴者，地气也，主内，故阳道实，阴道虚。”后世各家于此的注解不尽相同，总结起来可分为四类。 其一，言阴阳的属性，例如日 本丹波元简注云： “考上文云'阳者天气也，主外；阴者地气也， 主内’， 则阳刚阴柔之解，于义较顺。”[2]

其二，言天地阴阳，例如张志聪拓展其所云： “阳刚阴柔，故阳道常实，阴道常虚。” 杨上善注： “阳为天气主外，故阳道实也；阴为地气主内，故阴道虚也。”《白虎通》 曰： “日 之为言实也， 常满有节； 月 之为言阙也， 有满有阕也”。《系辞》曰： “阴阳之义配日 月 ”。[3]

其三，言阴阳六经之气， 例如马莳云： “人身本与天地相参， 故天在外主包夫地， 地在内主承于天。 人身六阳气， 犹天气也， 主运于外；人身六阴气，犹地气也，主运于内。 阳运于外者为实，阴运于内者为虚。”

其四，言外感内伤发病。 例如张介宾注有言： “阳刚阴柔也。有外邪多有余，故阳道实。 内伤多不足，故阴道虚。”[4]

笔者，将从“阳道实，阴道虚。” 这一理论基础出发，浅谈与仲景脾胃病论治的联系。

2.“脾属阴，胃属阳” 与脾胃生理

从脾脏阴阳本质看，脾属阴。 脾喜温喜燥而恶寒湿，为太阴湿土。 在五行属土，为阴中之至阴，脾主长夏， 亦不独主于时， 旺于四时。[6]

脾属五脏，故“藏精气而不泻也，故满而不能实。” 脾“藏精气”，较之于胃的“传化物而不藏”，属阴、属静。从胃腑阴阳本质看，胃属阳。 胃喜润而恶燥，为阳明燥土。 在五行亦属土。 胃属六腑， 则“传化物而不藏， 故实而不能满也。”胃“传化物”，较之于脾的“藏精气”，属阳、属动。[7]

脾与胃一脏一腑，“阴阳异位”[1] ，虽然生理功能不同，但二者之间关系密切。 一是从解剖结构上看，“脾与胃以膜相连”[1] 。 二是从经脉上看“太阴阳明为表里”[1] ，经脉相互络属，脾“其脉贯胃属脾络嗌”[1] 。 三是生理功能上，胃主受纳水谷，为“五脏六腑之海”[1] ，然脾为“胃行其津液” [1] ，胃受纳、腐熟水谷之后，必须经过脾的运化作用，转化为水谷精微，才能输布到全身各脏腑器官，所谓“太阴为之行气于三阴”，“亦为之行气于三阳”[1] ，使“脏腑各因其经而受气于阳明”[1] 。 后世将脾胃的生理关系概括为纳运相协，升降相因，燥湿相济，阴阳相合，共同为气血生化之源，后天之本。[5]

3.“实则阳明，虚则太阴” 与脾胃病理

《素问·太阴阳明论》[1]有言： “太阴阳明为表里，脾胃脉也，生病而异者，何也 ?” 后世清代医家柯韵伯注解伤寒论时，以“阳道实， 阴道虚” 为脾胃病论治的基础， 进而提出“实则阳明， 虚则太阴”[8]为脾胃病的基本病机，从而高度概括了阳明、太阴的病变规律。

脾病的病因多属阴，多由先天不足，后天失养，或饮食失节，劳倦过度，以及久病正虚，病从内生，易伤太阴，“精气夺则虚”，故脾病多虚。 脾虚功能失职， 运化五谷、水液失常， 食留中脘，水湿不化，渗而俱下，可表现为“䐜满闭塞，下为飧泄，久为肠澼” 或食少、纳差等一派脾虚征象。 脾虚久病， 可从脾失健运逐渐发展为脾不升清，气虚下陷，可自觉下坠感或出现脏器下垂；进一步可表现脾不统血，便血、衄血、皮肤瘀斑等；继续加重可出现脾阳虚证，阳虚日 久，后天影响先天，最终可导致脾肾阳虚，神疲乏力，手足厥冷，完谷不化，五更泻等。 就病机而言，太阴脾病，脾阳易损，易受阴邪侵扰，病多从湿化、寒化，故寒证、虚证多见，即所谓“虚则太阴”。

胃病的病因多属阳。“虚邪贼风”均从外来为阳邪，寒邪客胃，通降失常，饮食积滞胃中，成痰化热，“邪气盛则实”，故胃病多实。内经言： “六腑者，传化物而不藏，故满而不能实。” 若寒邪、饮食等实邪停滞胃中， 导致胃腑气机阻滞， 则会出现“胃胀者， 腹满， 胃脘痛，鼻闻焦臭，妨于食，大便难” 等一系列偏实的病机。 若阳气壅遏加重阻滞中上二焦“则下气重上而邪气逆”，表现为胃气上逆“身热、不时卧，上为喘呼”，呃气、呕吐，嗳腐吞酸等症状。 就病机而言，阳明胃病， 易耗伤津液，易受阳邪侵扰， 病多从燥化、热化，故热证、实证多见，即所谓“实则阳明”。[8]

经云： “阳明之上，燥气治之，中见太阴；太阴之上，湿气治之，中见阳明。” 病理上二者亦相互影响，即胃病可以及脾，脾亦能涉胃。[9]如胃病失于和降， 不能纳谷， 症见饥不欲食， 则脾虽能运，但因缺乏水谷精微来源， 无以上奉心肺、化气生血， 脾亦从而病矣；又如脾病失升，不能运化，则胃虽能纳，但因无法独行其津液，必使水谷停滞于胃， 胃亦从而病矣， 或食后作胀，或神倦思睡，四肢无力，甚则水湿留潴，凝痰聚饮，变病多端。 所以脾胃之间失于协调，也会打破机体的平衡。

4. 仲景脾胃病治法用药

《黄帝内经》 有言： “谷气通于脾”，“人以水谷为本， 人绝水谷则死。” ； “胃为水谷之海”，“为五脏六腑之海”，“人无胃气曰逆，逆者死” ；故脾胃为后天之本。 汉代医圣张仲景将扶助胃气、顾护脾胃贯穿其诊治疾病的整个过程。《伤寒论》中六经辨证的最显著特点就是阳经病实，阴经病虚。 故阳明病多实，太阴病多虚。 在脾胃病临证治疗中，实多从阳明而泻，虚多从太阴而补。[10]

4.1 阳道实，宜清宜下

“阳明之为病，胃家实是也。” 阳明病的证候主要有两大类型：一为阳明经热证，气分大热；表现为燥热亢盛肠胃无燥屎阻结，身大热汗出、不恶寒、反恶热、烦渴不解、脉洪大等症。 二为阳明腑实证，实热燥结；表现为燥热之邪与肠中糟粕搏结而成燥屎，腑气不通出现定时高热、神昏谵语、腹部硬满、疼痛拒按或绕脐痛、大便难下或不通， 手足汗出， 脉沉实有力， 舌苔黄燥或焦裂起刺等症。 仲景以“实者泻之” “热者寒之”立法，治以寒凉，清热通腑。[11]

4.1.1 清泄胃热

“伤寒脉浮滑”，此为阳明病表里俱热，属白虎汤证。 邪热内盛，胃气壅滞则腹满；阳明热盛，伤津耗气，口渴喜饮；阳明胃热，循经上扰， 心神不安， 则谵语； 同时具有“身热， 汗出， 不恶寒反恶热”的阳明症状；治以白虎汤。 若里热太盛， 热极汗多，津气消灼，表现为“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒”，则治以白虎加人参汤。 方中取石膏辛甘大寒，配知母辛苦寒，二药同用，内清阳明大热， 外退肌肤之热。 炙甘草粳米，益胃和中， 以免寒凉太过， 损伤胃气。 诸药同用，发挥清气泄热、生津润燥之效。

4.1.2 峻下热结

仲景将阳明分为正阳阳明、太阳阳明和少阳阳明，“正阳阳明者，胃家实” 或由燥屎内结、或由热甚伤津、或发汗利小便太过导致邪实内结。 根据“痞满、燥、实、坚” 程度的不同，与不同的承气汤。 承气汤三方，[12]皆为苦寒攻下之剂。 调胃承气汤重在泄热，

痞满次之， 故芒硝用量倍重于大黄， 以泻热润燥软坚， 因痞满不显， 故不用枳实、厚朴， 而代之以甘草， 以和胃气。 小承气汤重在通腑， 故少用枳朴，而不用芒硝。 而大承气汤泻热与通腑之力俱重，用于燥热内结腑气不通皆重者。 然峻下之功，未必尽在硝黄。因硝黄虽能泻热荡实，但行气破滞、消痞除满之力稍逊，故重用枳朴破其壅滞， 复以硝黄攻其燥结，以达到泻热实、消痞满的目的。三承气汤，以苦寒泻下之硝黄配行气之枳朴，使邪实积聚得去，腑气得通，传化得复，则邪去之而病痊。

阳明胃病，证多属实，仲景又将阳明病分为阳明经热证和阳明腑实证，以寒凉通腑为法。“热者寒之” 用甘寒、苦寒之品，清阳明经热； “实者泻之” 用苦寒泻下之品，涤荡阳明腑实，对后世脾胃学术的发展有重要影响。

4.2 阴道虚，宜温宜补

“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自 利益甚。 若下之，必心下结硬。” 又“诸湿肿满，皆属于脾” 脾阳不振，运化失职，寒湿阻滞，气机失调，则腹满；脾阳下陷，清气不升则下利；因脾虚而下利，又因下利而加重脾虚。 故仲景以温热扶助脾阳立法治之。[11]

4.2.1 补气温阳

太阴脾阳不足，水谷运化、升降失常，见腹中冷痛、喜温喜按、腹泻、吐利交作、或见头身疼痛， 舌淡苔白滑，脉浮缓等证。 仲景指出应“复其阳”、“以丸药温之”， 治以理中丸、理中汤、建中汤，诸方中干姜性温，白术、人参益气，甘草、饴糖、大枣配姜桂辛甘化阳，共入脾胃以奏温补脾阳、复其健运之功。

4.2.2 补火生土

肾为先天之本， 脾为后天之本， 相互影响。 少阴肾阳不足下元虚衰， 火不暖土， 脾阳随之而虚，仲景指出： “当温之， 宜服四逆辈”，补火生土，肾阳得温，脾阳得复。 治以四逆汤、四逆加人参汤等，方中炙甘草、人参补脾益气，干姜守而不走温中阳，少量附子走而不守少火生气，共奏温补之功，以复脾肾之阳。太阴脾病，证多属虚，仲景以温阳健脾为法，或但从脾治，以温阳药健运脾阳，或补火以生土，补肾阳以资助健运脾阳，通过温热扶助脾阳之法以复脾之运化功能，且用药多甘温，对后世脾胃学术的发展有重要启示。

5. 讨论

脾胃，脏腑相表里，在生理病理上是相互联系、对立统一的。[14]固然，阳明病多实证，太阴病多虚证。 但笔者认为邪实久居，正气耗损，将会导致寒热虚实互生互化，故在治疗时应注意整体恒动观，有言“治中焦如衡，非平不安”。[13]其中“衡” 可以理解为在脾胃病治疗中[6]要重视刚柔相济、升降相因、寒热并用的思想。[15] 首先，脾为湿土，得阳始运而喜刚燥；胃为燥土， 得阴自 安而喜柔润。 脾胃之间，燥湿相济， 阴阳平衡，则纳运健旺。 因而在调治脾胃病时， 须注意恢复燥湿相济， 阴平阳秘的状态， 用药须刚柔互济，不可偏盛。 如胃阴不足兼脾弱湿积者， 在使用酸甘濡润之品的同时须配平胃、二陈， 刚柔相济，以免滋腻碍脾，又无过燥伤阴之虑。 其次，“脾宜升则健、胃宜降则和”。 对湿滞气阻，食积内停等实证，固须化湿理气，消食导滞，以复升运、通降之性为要。 对脾胃虚证，在补以甘药时，亦不可一味呆补，而碍脾之升，妨胃之降；故补脾胃之剂常于甘味之中配以理气助运之品， 如陈皮、木香、枳壳， 补脾、运脾交相参用。

再者， 若脾胃久病、或失治误治出现变证，易导致寒热错杂，治疗须寒热并用。 例如脾气虚寒、兼夹肝胃郁热之证，可同时见胃脘痞闷，反酸、呃逆， 心中烦热，饥不欲食，口渴不欲饮等郁热之象；和四肢欠温等虚寒之象；小便或黄， 大便或燥， 舌红苔薄白， 脉虚细数。 此时单用温中补虚则热势更炽，单用寒凉清热则脾阳更损，治疗颇难措手，唯有用补泻并进，寒热互投之法，方能获效。中焦脾胃是人体气机升降枢机之一，[16] “脾气升则五脏六腑之气皆升，胃气降则五脏六腑之气皆降”，如是则生生不息， 故脾胃又为后天之本。 若脾胃气虚，升降失司，则内而五脏六腑，外而四肢九窍，都可能会发生种种疾病。 故治疗当重视整体恒动观，“治病必求于本”，平调寒热虚实、斡旋升降，使中焦气血和调， 脾胃纳化正常，人体如常。