作者:小山丘的旅行(土堆) 难治性疼痛的合并因素及联用处理 神经性病理性疼痛 疼痛的病理生理学机制主要有两种:伤害感受性和神经病理性。 其中,神经性疼痛在癌症患者中较为常见,且难以治疗。它一般由肿瘤浸润、治疗诱导性神经影响等因素造成,也存在非癌症病理因素影响。 传统的阿片类药物仅部分敏感,作用有限。目前也没有公认的最佳用药。通常一线推荐药物:抗癫痫药物与抗抑郁药物。前者常用加巴喷丁、普瑞巴林,后者常用三环类抗抑郁药阿米替林、文拉法辛、度洛西汀。多数患者联用其中一类可获得良好疗效。很小一部分患者,可能需要联合两类药物治疗。 加巴喷丁/普瑞巴林可作为神经痛的一线推荐药(三叉神经痛除外)。也是最常见的联合用药。相比加巴喷丁,普瑞巴林的药代动力学上有优势。 图示为加巴喷丁用法。第一次用药建议在晚上,慢慢过渡到正常用法,可更多程度减少药物副反应(普瑞巴林同理)。实际加巴喷丁的应用,多数人群仅需要0.3g tid(1天3次)就可以获得好的效果。部分需要增量调整到0.6h tid。考虑普瑞巴林/加巴喷丁对阿片药物的相互作用很少,不需要刻意时间避让。 文法拉辛/度洛西汀是新型抗抑郁类药,双递质作用,可直接缓解躯体性疼痛,而不是通过改善心情来间接缓解疼痛。这点区别于传统的三环类抗抑郁药物西米替林。(抗抑郁类药物需医生指导,有受限。如度洛西汀,虽然对化疗所致疼痛性周围神经病变有一定疗效,但高血压、血糖不稳、抗凝用药物期间、躁狂倾向的,一般不建议。同时,不能轻易停药,避免戒断) 参考NCCN癌痛指南,多发神经痛的部分药物文法拉辛的剂量近期调整为37.5~225 mg/d,分2-3次给药。度洛西汀的剂量改为30-60 mg/d,普瑞巴林的剂量改为100-600 mg/天,分2~3次给药(旧用法为2次/天) 局部神经性疼痛 辣椒素乳膏可以用作局部神经性疼痛的附加治疗,起始制剂浓度为0.025%。用药时应当提醒患者该药有燃烧感和痒感的副作用,持续用药后会消退。 对于带状疱疹后的遗留神经痛,可以使用利多卡因5%药膏。部分神经性疼痛也可以考虑使用。至于局部利多卡因贴片,相对比较昂贵。个别效果良好的患者,建议先进行为期4周的试用。在最初使用的头两天,贴剂可以贴满36小时再撕掉。 合并抑郁或失眠的神经性疼痛 考虑联用抗抑郁药物,如上述所列的阿米替林药物。 注意:阿米替林有较多的交感神经反应,常见便秘、口干情况 脑转移/硬膜外脊髓性疼痛 常用皮质类固醇、地塞米松、强的松等激素类药物辅助治疗。 用药:
注意:不能过快停药,过快容易加重软组织浸润性疼痛反疼痛 抗精神用药 奥氮平,虽然没有被批准用于疼痛治疗,也不被认为是止痛剂。但在所有非典型抗精神病药物中,奥氮平控制疼痛的证据最强。
肝功能异常的阿片用药 药物性肝损伤DILI一般分为:
药物性肝损时,特别是肝功能不全患者,应该慎用阿片类药。 ①口服吗啡(不管即释还是缓释) 说明:
报道:
建议:
②口服羟考酮(泰勒宁/奥施康定)
③可待因 肝功能不全,特别是重度肝功能不全患者,无法转化可待因,禁用。 ④芬太尼透皮贴剂
其他 顽固性疼痛的介入处理 止痛药物(口服或针剂)并不能解决所有人的疼痛问题。可能有10%的癌痛患者得不到有效的镇痛,包括常规策略无法治疗和受副作用剂量限制的疼痛。 介入技术的应用,是有效控制并改善顽固性疼痛的常用手段。该技术一般单用或联用常规疗法进行。 神经阻滞PNB 局部麻醉的外周神经阻滞,是超声引导下进行的区域阻滞麻醉技术。
案例:左面颊、双颈部牵连整个头部疼痛、酸麻胀。 方案:
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神经阻断 用药物、热或低温的方法破坏神经传导通路,也叫毁伤阻滞术。
神经调控法 1970年应用,脊髓电刺激植入,神经调控装置
鞘内给药 我们常说的鞘内止痛泵,也叫“鞘内药物输注系统IDDS植入术”或“中枢靶控输注系统植入术”。 原理:通过留置导管或/和药物输注泵/输液港分别置入椎管内和皮下,达到中枢直接给药迅速止痛的目的。相当于把药物直接与脑和脊髓受体相结合的原理。 优点:
口服300mg≈肠胃外100mg≈硬膜外10mg≈鞘内吗啡泵1mg 缺点:
输注方式/IDDS系统方式: 半埋式,也叫椎管外注: 蛛网膜下隙穿刺后置入导管,再连接个外置的吗啡泵。
植入式,内置全埋: 直接做个体内的吗啡泵。(药盒通常埋于皮下骨结构上)
术前评估/必要的辅助检查及测试:
术后日常:
不适合人群:
综合意见:
硬脊膜外给药 脊髓从内到外一共有三层被膜,分别是软脊膜(A)、蛛网膜(B)和硬脊膜(C)。从外到内进针,穿刺皮肤层和黄韧带后,第一个间隙是位于黄韧带和硬脊膜之间的硬膜外腔,这个间隙里的麻醉称为硬脊膜外腔麻醉。
精彩还将继续,敬请期待...... 与癌共舞 |
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