注意！90%医护都不知道：吗啡为什么不能肌内注射？

吗啡肌注  护士该不该执行？ 

患者，女性，72 岁。因「确诊恶性淋巴瘤 20 月余，头痛 2 周余」入院。有「高血压病」、「胃溃疡」多年。入院后头颅 CT 颅脑平扫未见明显异常。因反复左侧头痛，考虑淋巴瘤侵犯。

2017-1-10 请疼痛科会诊后建议：加巴喷丁胶囊 0.3 bid 口服，必要时加量；甲钴胺片 0.5 mg tid 口服；疼痛时用吗啡止痛。

2017-1-11 患者头痛剧烈，医嘱予「盐酸吗啡注射液 10 mg 肌注 立即」。

护士在核对处方时向医生提出：「说明书上没有吗啡肌内注射用法，这个医嘱不能执行。」

为什么不能肌内注射？

笔者在查阅文献及咨询疼痛治疗领域的专家后，总结三点如下：

1. 说明书上没有「肌内注射」的用法

药品说明书上关于盐酸吗啡注射液的给药途径为皮下注射、静脉注射及手术后镇痛注入硬膜外间隙，并没有提到「肌内注射」。因此，如果肌内注射，则属于超说明书用药。说明书上关于盐酸吗啡注射液的用法和用量：

• 皮下注射，成人常用量：一次 5-15 mg，一日10-40 mg；极量：一次 20 mg，一日 60 mg。

• 静脉注射，成人镇痛时常用量 5-10 mg：用作静脉全麻按体重不得超过1mg/kg，不够时加用作用时效短的本类镇痛药，以免苏醒迟延，术后发生血压下降和长时间呼吸抑制。

• 手术后镇痛注入硬膜外间隙，成人自腰脊部位注入，一次极限5mg，胸脊部位应减为 2-3 mg。按一定的间隔可重复给药多次。注入蛛网膜下腔，一次 0.1-0.3 mg。原则上不再重复给药。

2. 不符合 WHO 三阶梯治疗基本原则

癌痛治疗有五项基本原则：口服给药、按时给药、按阶梯给药、剂量个体化、注意具体细节。

对于癌痛患者应以无创给药为首选给药途径，即首选口服给药。《癌症疼痛诊疗规范》（2011 年版）中对于初次使用阿片类药物止痛患者的剂量滴定原则，建议使用吗啡即释片进行剂量滴定。

案例中的患者目前尚能经口服途径给药，建议口服给药滴定，而非通过注射途径。

3. 皮下注射更简单、安全

要求比皮下注射更迅速发生疗效时，以及注射刺激性较强或药量较大的药物时，适合肌内注射。肌内注射相比皮下注射，很重要的一点就是对注射部位的精确定位。欧洲姑息治疗协会关于吗啡注射途径的建议原文是：「一般来说，没有肌肉内应用吗啡治疗慢性癌痛的指征，因为皮下途径更简单而且疼痛较轻」。

吗啡的「药代动力学」：肌内注射及皮下注射后 10～30 分钟达到血浆峰浓度并持续释放至血浆内，45～90 分钟产生最大镇痛效应，持续作用近 4 小时。吗啡皮下注射局部刺激小，吸收更稳定，同时起效快，操作相对简单，皮下注射完全能达到肌注同样的要求，因此，不建议肌内注射。

综上所述，盐酸吗啡注射液应按说明书推荐的皮下注射方式，而不是肌内注射。而该案例医嘱不符合麻醉药品管理规定，护士有权利拒绝执行该医嘱。

超说明书用药 使用需谨慎

超药品说明书用药是指临床实际使用药品的适应症、给药方法或剂量不在具有法律效力的说明书之内的用法，其中包括给药途径等与药品说明书中的用法不同的情况，又称超范围用药、药品未注册用药或药品说明书之外的用法。

超说明书用药没有获得药品监管部门批准，因此就必然存在一定的风险，且药品说明书具有法律效力，超药品说明书用药不受法律保护，超说明书用药导致不良后果的，临床医护人员要承担相应法律责任。

吗啡「肌内注射」不在吗啡的使用说明书当中，这也意味着，一旦出现医疗纠纷，将失去法律的保护。每位医护人员都应该有自我保护意识，认真把好合理用药关。

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治疗癌痛，吗啡注射液到底该怎么用？为你解答 4 大常见问题

吗啡，作为 WHO 癌痛三阶梯治疗的主要药物之一，在癌痛治疗中得到广泛应用。其具有镇痛效能显著，使用方便，价格低廉，可获得性强等优点，多年来使无数癌痛患者的疼痛得到有效控制。可以说，到目前为止，仍然没有任何一种止痛药物能够取代吗啡在癌痛治疗中的地位。

临床中使用吗啡时，有多种给药途径可供选择，如静脉注射液、口服即释片剂、控/缓释制剂和口服溶液等。每一种给药途径都有一定的适应证和使用时机。对于口服片剂、控/缓释制剂以及口服溶液的临床应用，大家基本上没有什么异议，WHO 和国际上很多指南也推荐首选口服。

但是，对于不适合口服（如恶心呕吐严重、吞咽困难）或者需要快速处理爆发性疼痛时，吗啡注射液的优势可能更大。因此，吗啡注射液在临床上也有很大的需求。在河南省肿瘤医院疼痛科，每年吗啡注射液的用量至少在 5000 支以上。关于吗啡注射液的用法，我们通过 4 个问题来具体谈一谈。

吗啡注射液

能不能肌注？

近期，肿瘤时间（微信号：oncolatdxy）曾发布文章《癌痛治疗，吗啡不推荐肌注》，引起了大家关于「吗啡能不能肌注」的讨论。在此，我也发表一下我的看法。

关于吗啡注射液的用法，说明书上是这么写的：

1. 皮下注射。成人常用量：一次 5～15 mg，一日 10～40 mg；极量：一次 20 mg，一日 60 mg。

2. 静脉注射。成人镇痛时常用量 5～10 mg；用作静脉全麻按体重不得超过 1 mg/kg，不够时加用作用时效短的本类镇痛药，以免苏醒迟延，术后发生血压下降和长时间呼吸抑制。

3. 手术后镇痛注入硬膜外间隙，成人自腰脊部位注入，一次极限 5 mg，胸脊部位应减为 2～3 mg。按一定的间隔可重复给药多次。注入蛛网膜下腔，一次 0.1～0.3 mg。原则上不再重复给药。

4. 对于重度癌痛病人，首次剂量范围较大，每日 3～6 次，以预防癌痛发生及充分缓解癌痛。

也就是说，说明书上关于吗啡的用法有四种：静脉、皮下、硬膜外间隙以及蛛网膜下腔，这是毫无疑问的。那么，据此就认为吗啡不能肌注吗？我认为，事实并不是这样。

让我们再仔细看看说明书中关于药代动力学的部分^[1]：

「本品皮下和肌内注射吸收迅速，皮下注射 30 分钟后即可吸收 60%，吸收后迅速分布至肺、肝、脾、肾等各组织。」

也就是说，说明书也表明吗啡是可以肌注的。同时，既往也曾有不少研究比较吗啡皮下注射和肌肉注射的药代动力学及药效学差异，并未得出阳性结果 ^[2,3,4,5,]。也就是说，并没有足够证据表明在药代动力学及药效学方面，吗啡皮下注射和肌肉注射哪一种方法更具优势。

故此，本人认为，吗啡不是不可以肌注，而是不推荐（这是有区别的，不推荐不代表不可以，而是说有更好的方案可以代替）。原因如下：

1. 吗啡脂溶性较好，皮下注射是注射在皮肤和肌肉之间，吸收较快；肌注与皮下注射疗效相当，药代动力学差异不明显。

2. 皮下注射局部刺激较轻，而肌肉注射导致的疼痛更明显，因此，皮下注射完全可以代替肌肉注射。

3. 药物说明书没有写明（万一有人较真，事情很麻烦）。

吗啡注射液

每日最大用量 60 mg？

虽然吗啡说明书中关于用法用量写的是：「皮下注射。成人常用量：一次 5～15 mg，一日 10～40 mg；极量：一次 20 mg，一日 60 mg。静脉注射。成人镇痛时常用量 5～10 mg」。但不能据此就认为吗啡每日最大用量就只能是 60 mg。

因为在后面注意事项的第 2 条中写的很清楚：「根据 WHO《癌症疼痛三阶梯止痛治疗指导原则》中关于癌症疼痛治疗用药个体化的规定，癌症病人镇痛使用吗啡，应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量」。

也就是说，在用于癌痛时，吗啡可以根据病人情况超出这个限制的。这就是所谓「吗啡无极限」的来源依据之一。因此，如果你们医院的药剂师限制你给癌痛病人开具每日超出 60 mg 的吗啡注射液时，可以拿说明书和他据理力争。

长期镇痛

如何使用吗啡注射液？

除了皮下和静脉间断给药外，对于不适合口服的癌痛病人，为达到长期镇痛效果，吗啡还可以通过皮下和静脉持续给药自控镇痛（PCA），这也是 NCCN 等指南推荐的癌痛镇痛方式之一。PCA 具有起效迅速、剂量精确、药物用量少的优点，对于不能口服的病人以及爆发性癌痛病人具有独特优势，近年来也得到了越来越广泛的应用。

缺点和不足：1. 需要特殊装置（电子自控镇痛泵，但价格不是很高，约几百块元）；2. 需要相应的简单培训才能更好掌握。

难治性癌痛

吗啡注射液该怎么用？

由于吗啡等阿片类药物属于中枢性止痛药，所以，只有当吗啡到达大脑或脊髓才能起到最佳镇痛作用。理论上，静脉或皮下 100 mg 吗啡（相当于口服 300 mg）只有 1 mg 左右到达中枢起到镇痛作用，而剩下的 99 mg 与外周阿片受体结合，产生便秘、恶心呕吐等不良反应。

因此，对于大剂量吗啡控制效果不佳或者不良反应严重的癌痛病人，也可以采用蛛网膜下腔持续输注吗啡的方式进行镇痛。该方法具有创伤小，效果好（理论上 1 mg 就相当于口服 300 mg 的剂量）和不良反应轻微的特点，是难治性癌痛的重要治疗方案之一。

河南省肿瘤医院疼痛科近年来已经为近 200 例患者开展了这种微创镇痛治疗，取得了丰富的使用和管理经验。我们的数据表明，90% 以上的难治性癌痛病人，通过蛛网膜下腔持续输注吗啡后，疼痛得到明显缓解。

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吗啡医疗案，带给我们的用药启示

「吗啡医疗纠纷案」已尘埃落定，除了判决，我们应该关注的还有超说明书用药的本质，以及超说明书用药前应该考虑的问题。

案情回顾

北京军区总医院（现改为陆军总医院）肿瘤科的某副主任医师，被控于 2015 年 5 月 13 日为原告母亲——处于胃癌晚期、肿瘤全身转移的 66 岁的段某「超剂量、多次」处方「注射盐酸吗啡注射液，导致患者出现严重呼吸困难，而被告仍然在第二天继续注射盐酸吗啡注射液，全然不顾患者安危，导致患者于 2015 年 5 月 14 日因呼吸衰竭抢救无效死亡」。

原告律师指出，国内所有吗啡说明书的「适应证」中，都只标明用于缓解疼痛，未提及「缓解呼吸困难」。原告律师认为，患者没有疼痛，医方使用吗啡是错误的「超说明书用药」，导致患者呼吸衰竭死亡。同时，法院指定的一家专业鉴定机构也认为「医方使用吗啡不够慎重，对病人死亡负有较轻微责任」。

呼吸抑制是吗啡常见的不良反应，过量使用可以导致急性中毒。根据现阶段临床常用的工具书、教材及说明书等资料所得的知识，在患者呼吸困难的情况下，使用吗啡是不恰当且具备风险的。患者最终死因为呼吸衰竭，专业鉴定机构的有责任判断也可能据此而得。

在鉴定机构认定医方有轻微责任后，被告医生和北京军区总医院提起了重新鉴定的请求。被告医生的主要用药依据为：

上世纪 90 年代出台的《美国 NCCN 关于成年人癌症疼痛治疗指南》《美国 NCCN 关于癌症患者的姑息治疗指南》以及欧洲的《EAPC 阿片类药物癌痛治疗指南》都明确规定：针对癌症晚期患者的呼吸困难可以应用吗啡治疗，对急性进展的呼吸困难还建议考虑增加吗啡的剂量和滴定速度，此时，吗啡的使用没有最高剂量的限制。

国际权威的 NCCN 姑息治疗指南和国际临终关怀与姑息治疗学会（IAHPC）制定的基本用药目录，吗啡都是治疗呼吸困难的推荐用药。特别是在 IAHPC 颁布的 33 种基本药物中，呼吸困难的唯一指定药物是吗啡。且被告医师所在的北京军区总医院肿瘤科，从上世纪 90 年代起就开始应用吗啡为临终病人缓解呼吸困难，意味着其在该学术领域的权威地位。

为查清案件事实，法院组织北京市多家三甲医院药学专家、肿瘤专家、北京市司法鉴定机构法医组成专家小组，就案件进行了专家论证。

2017 年 5 月，北京东城区法院判决：之前的法医临床学鉴定意见书，缺乏相关依据，不予采信，并认为「病人具有使用吗啡的指征……在对病人使用吗啡的过程中用法、用量亦无不妥。病人第一次用药后并无不良反应，而随后的两次用药均为皮下注射，病人亦未出现不良反应。病人出现意识丧失、心律下降、呼吸减慢直至死亡，已经是距离其最后一次使用吗啡 5 个多小时之后出现的情况，该情况与吗啡的使用并无因果关系」。这意味着医方胜诉。

医患纠纷中的仲裁依据

案件的最后，推翻专业鉴定机构的判断的情况不太可能大量复制。现时医疗纠纷仲裁标准主要为现版教材、《中国药典临床用药须知》、药品说明书，其中最不稳定的为药品说明书，但其又往往成为最主要的裁决依据。

《中华人民共和国立法法》第 83 条规定：同一机关制定的法律、行政法规、地方性法规、自治条例和单行条例、规章，特别规定与一般规定不一致的，适用特别规定。故当说明书与《临床用药须知》内容相冲突时，以说明书为准。按此逻辑，当上述三种仲裁标准内容相冲突时，更可能以说明书为准。且相同成分、相同途径、不同厂家的药品说明书内容相冲突时，以各自的说明书为准。

此外，根据《处方药管理办法》第 6 条及第 14 条规定，医生开具处方应当依据药品说明书，否则，由于「违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定」而导致「患者有损害」，「推定医疗机构有过错」。

根据《医疗事故处理条例》，一般情况下，药品不良反应属于「在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的」，或者「因不可抗力造成不良后果的」，故「不属于医疗事故」，从法律角度看属于免责。超药品说明书用药脱离了药品不良反应定义中的「正常用法用量下」的大前提，即此时产生的负面药物反应可能属于医疗过失或者医疗事故，可能不再属于法理上的药品不良反应，难以免责。

例如，当病人使用喹诺酮类抗菌药后，出现关节肿胀、惊厥等，属于技术上无法规避的药品反应，原则上医疗机构不需承担任何法理责任，但如果病人为 8 岁儿童时，由于该药说明书禁用于 18 岁以下，故即使该药物反应在医学角度仍属于与年龄无关的药物反应，但在法理角度，医疗机构难以免责。

超药品说明书用药的本质

在争论超药品说明书用药是否合理前，首先应该明白超药品说明书用药的本质。虽然国内对超药品说明书用药无确切定义，但该现象的出现往往都有两个前提：一是超药品说明书用药是以患者的利益为考虑，二是用药行为符合药理。这两个前提是为了让患者获得更有利的药物治疗的重要保证。

超药品说明书用药的问题，从根本上看就是在相关法律缺失的背景下，病人治疗利益与医师法律风险的取舍。由于缺乏相应的法律法规支持，超药品说明书用药行为具有一定的法律风险，可能造成相关的医疗团队乃至整个医疗机构的经济、声誉受损。

医疗纠纷风险规避

临床医师在超药品说明书用药前，需慎重考虑以下两个问题：一是该用药方案是否为唯一选择；二是该用药方案的治疗价值是否远高于其他方案。在不得不进行超药品说明书用药前，也应与患者和家属进行充足的医患沟通，完善并落实相应的证据支持如医患沟通记录、知情同意书等。 

医疗机构也应当严格监管辖下的超药品说明书用药行为，制订药效跟踪制度，设置相关药物的适应证、禁忌证、医师资质等使用条件，对院内的超药品说明书用药行为存在的法律风险、治疗价值等进行评估，尽最大可能实现对医师和医疗机构的保护